工伤补助金和抚恤金领取协议书

甲方：xxxxxxxxx有限公司

法定代表人：XXX

委托代理人：XXX（333333333333333333）管理部经理；

乙方：xxx (333333333333333333) 系xxx之丈夫；

xxx （333333333333333333）系xxx之母亲；

X x （333333333333333333）系xxx之儿子。

甲方单位职工xxx于2015年1月1日上午7点30分左右在上班途中被机动车碰撞身故，该起交通事故经人力资源与劳动保障局认定为工伤事故，并于2015年5月将xxx一次性工亡和丧葬补助金合计5xxxxxx元（伍拾陆万零xxxxxx整）、xxxx母亲和儿子第一个月抚恤金各656.87元（陆佰伍拾陆元捌角柒分）拨入甲方公司账户，由甲方通知xxx亲属领取。为妥善处理xxx工亡补助金等款项领取事宜，甲方与乙方经协商一致，自愿达成如下协议：

1、乙方一致确认并指定甲方一次性将补助金5xxxxxx元汇入下列的银行账户：

开户行：

账号：

户名：

2、甲方将上述补助金汇入乙方指定银行账户后，由乙方xxx、xxx、xx三人自行协商该补助金的分配事宜，与甲方无关，乙方承诺并保证不得因此向甲方提出任何要求。

3、乙方确认并指定甲方将给予xxx母亲xxx和儿子xx）的第一个月抚恤金656.87元汇入下列银行账户，今后（即第二个月起）将由劳动局支付，再与甲方无关：

银行：

账号：

户名：

4、乙方全体人员一致确认并承诺，除了乙方三人之外，xxx已无任何其他法定继承人，如果今后出现新的继承人，应由乙方全体人员自行解决由此产生的争议或纠纷，并连带赔偿因此给甲方造成的一切损失。

5、本协议经甲方和乙方三位人员共同签订后生效，协议一式四份，甲方持有一份，乙方三人各持有一份。

甲方：（盖印）乙方（共同签名）：

委托代理人：

日期：2015年5月20日日期：2015年5月20日