仲景学术擐赜示文档，力求纲目分明，条理清晰，涉及比较、鉴别或归纳总结的内容以表格形式出现．有关形象化的内容以图象表示，制成多媒体课件，供电化教学使用。

如《黄疽病》篇，在对原文解释的同时，制作了湿热阳黄、寒湿阴黄、黑疸、虚劳萎黄等面色图和黄腻苔、白腻苔、黄燥苔等舌象图，分别附于有关原文之后。

对湿重于热、热重于湿、湿热并重的原文从临床表现、治法、方药方面制作了归纳表．然后进行电化教学。

此外。

还可使用了视听教材配合教学。

结合多媒体教学，一是使学生耳目一新，学习兴趣盎然；二是文字、图表、影象清晰，一目了然，便于学习；三是加强了对形象化内容的直观感，从而深化了对原文精神的理解。

总之．由于多媒体技术的运用，可以丰富教学手段，并增强教学效果。

中医临床经典教学查房实录李赛美刘敏吴浩祥广州中医药大学伤寒论教研室５１０４０５时间：２００５年１月２８日上午ｌＯ时地点：广州中医药大学第一临床医学院六内科参加人员：教授李、副教授刘、副教授吴。

博士、硕士、本科实习同学若干。

场景介绍：１４床，郑某某，男，５ｌ岁，广东汕头人，工人，已婚，住院号：１８３２１５。

患者于１０年前在广州市一人民医院诊断为“胰岛素依赖型糖尿病”，予胰岛素治疗。

１年前出现纳差，面肿，口渴欲饮。

６天前因神志淡漠伴汗出，诊断为“低血糖症”，并出现双下肢浮肿，腹胀。

患者于２００５年１月１０日收入我科诊治。

人院时症见：口渴纳差，面肿肢麻，视物模糊，大便三日未行，尿黄。

检查：舌淡暗，苔白腻，脉弦细，血压１７咖ｍｍＨＮＮ糖８．７ｍｍｏｌ，Ｌ．尿素氮２８．３５ｍｍｏ儿肌酐７３０ｕｍｏｌ几血沉６５ｍｌＩｌ，ｌｌ，血红蛋白１００９，Ｌ，血钾７．２ｍｍ０１，Ｌ。

人院诊断：糖尿病性肾病、尿毒症期，糖尿病性视网膜病变，糖尿病周围神经病变，高血压病，肾性贫血。

低蛋白血症。

治疗经过：中医辨证为脾虚湿盛，先后予血府逐瘀汤合加减正气散、理中汤、真武汤加味。

１月２２日会诊记录：身痒、面肿、脉浮紧，舌淡暗苔黄腻。

辨证湿热内蕴兼表邪。

予麻黄连翘赤小豆汤与附子大黄汤合方。

三剂后，诸症明显改善，惟其恶寒较明显，舌转淡，更用真武汤加味，温阳补气，活血利水．查房脉证：时有寒热，鼻衄，大便三日未行，腹不胀，口渴喜热饮，全身汗出热而粘手。

查：颜面搬肿，舌淡暗苔黄腻，脉浮弦，咽微赤。

血钾、肌酐、尿素氮均高。

病案讨论：教授李：请同学归纳所见病证，并运用《伤寒论》六经理论进行辨证。

同学甲：（归纳略）患者大便不通，口渴、汗出，当辨为阳明腑实证。

教授李：患者是否有太阳病？同学乙：有！患者恶寒、发热、汗出，当兼太阳中风表虚证。

教授李：同学们《伤寒论》学的不错！辨其为太阳与阳明合病。

对于表里同病，张仲景制定了哪些原则？同学丙：表里同病，一般言当先表后里；若里证急，宜先救其里；若表里同病，病势均等，则又宜表里同治。

同学丁：患者鼻衄应如何解释？教授李：从温病言，患者有出血症状，为热人营血，逼血妄行；若从伤寒言，太阳病也可衄血，如仲景在太阳病篇有汗不解．衄乃解；或未汗而衄解；或已汗叉衄，表证仍在者，再以汗解三种情形的表述。

今患者衄血点滴而出，量不多，且衄后无特殊不适，未必就是凶兆。

因鼻为肺窍，阳明胃脉起于鼻翼旁，患者鼻衄也可以为肺胃热迫所致。

其舌苔黄腻、口渴、便秘即是明证。

同学甲：如何把握太阳表证指征？３３０守教学研究篇教授李：对于患者是否兼有表证，理论表述容易，临床辨证却需用心审。

患者虽言恶寒，但穿着并不多，未显示恶寒之象。

追问时，患者表述为感热又觉寒，感寒又觉热，实际为寒热并见。

遵经旨“太阳之为病．脉浮，头项强痛而恶寒”。

虽未言发热，由于太阳病有“或已发热，或未发热”．即发热出现较迟之例．但恶寒为必见之症。

一般言，太阳病的热型为恶寒发热同时并见，阳明病为但热不寒，少阳病为往来寒热。

所谓往来寒热。

热时不寒，寒时不热，即恶寒与发热交替出现；阳明病初期虽也可出现恶寒，但为时短暂，且恶寒必自罢，旋即发热汗出。

若但寒不热者多是阴证。

患者脉浮弦有力，表明其邪气较重。

患者汗出、恶风．可谓太阳中风，或兼有阳明热盛津伤。

已故著名伤寒大家刘渡舟教授发挥仲景表证之说，从实际出发．认为太阳病辨证要点有三：一是脉浮．二是面肿，三是身痒，除符合太阳病提纲证外，凡皮毛肺系病变均可辨之。

剐教授刘：患者是否兼有湿邪？其汗出而粘似是，但湿热蕴蒸往往为“但头汗出，齐颈而还”．此患者为遍身汗出，则不好解释。

记得江西中医学院伍炳彩教授有教诲，湿热证的特点是“四不象”，即：不象寒，不象热。

不象虚，不象实。

辨不清楚时往往多湿热证。

教授李：汗出而粘有二种原因：或为湿热，或为亡阴。

刘教授见解颇有独到之处，由于湿邪为阴．热邪为阳，两邪相搏，如油人面，粘滞难解，故其证候具多面性。

从舌脉言．患者当兼挟湿热。

同学乙：患者渴喜热饮应为阳虚，但舌象不符台。

如何解释？教授李：对于渴喜热饮，不能一概辨之为阳虚。

兼痰兼饮者也常喜热饮，以阴邪困阻阳气，求热以助气化．即叶天氏所言“湿盛则阳微”。

辨证之要在于辨舌苔之清浊。

阳虚者，舌淡苷薄白；挟痰饮者，舌苔多滑或厚腻。

仲景有“病痰饮者，当以温药和之”之训，叶氏有“通阳不在温．而在利小便”之见．此虚实之别。

副教授刘：根据辨证，当为湿热内蕴兼有表证，可用麻黄连翘赤小豆汤。

前次会诊，李教授曾用此方加味，确有一定疗效。

如身痒消失，面肿减轻，脉象变软。

但虑其病久，肾阳不足，且原有身痒为遇寒加重．故更方真武汤加味以温阳益气。

可能温补太早．导致病证由寒转热．教授李：动态观是中医辨证活的灵魂。

所谓“证变治亦变”乃中医辨治一贯原则。

患者病属本虚标实．本为阴阳俱虚，标为湿热兼表。

前用清解，湿热渐化，然寒凉伤阳，阳虚之象渐显。

但证由虚转实．由寒化热，乃正气渐复．正邪交争，病邪将退之征，不一定是坏事。

临床所见，往往阴证、虚证难治，因脏腑气血阴阳培补非一朝一夕之功；而实证、阳证易已，治重祛邪，邪去则正安。

患者血钾、尿素氮、肌酐居高。

其中血钾最近一次结果最接近正常，也佐证阴证转阳为病情向愈之征。

但患者病为湿热所致，治如剥蕉抽茧．疗程宜长。

不可一踌而就。

其血钾高，曾用利尿剂及胰岛素加葡萄糖静滴。

也未完全解决问题。

体内过高之钾及尿素氮、肌酐，也谓之毒邪，治宜给邪出路，如汗下利诸法，即《内经》所谓“开鬼门，洁净府”。

副教授吴：患者病久肾阴阳俱不足是病本。

但目前以标实为主。

治宜祛邪佐以顾正，或先祛邪后扶正。

既然有表当先解表，兼以清热，可用桂枝二越婢一汤。

但此方有麻黄、桂枝二味，要考虑其温燥太过．患者鼻衄不适合。

教授李：麻桂之温燥。

组方时可以考虑其与石膏剂量之比例，进行调整。

患者有汗，不能峻汗．可考虑去麻黄，即用桂枝汤加石膏；同时，患者汗出质粘而温，且大便不适，可合用白虎加人参汤清阳明胃热；兼湿热者．合用茵陈蒿汤，一是清利湿热，二是兼通腑导热下行，与病机正合。

副教授刘：三方合用，体现了解表、清里、利湿、通下兼以扶正之法。

寒温并用，攻补兼施。

根据讨论意见．可以定方组药：桂枝ｌＯｇ，白芍ｌＯｇ，生姜ｌＯｇ，大枣ｌＯｇ，炙甘草吆，生石膏３０９（先煎），知母１５９，淮山药３０９，太子参３０９，茵陈２０９，栀子ｌｏｇ，大黄ｌＯｇ。

三剂，继观。

总结：教授李：通过查房及病案讨论．大家感受了运用中医经典理论指导临床辨证论治的思路与程序。

首先，望闻问切要细致．收集病历资料要准确；其次，要学会鉴别诊断，反复分析比较每一脉证形成机理及整体联系；第三，要善于归纳总结，概括病机；第四，立法处方，整体平衡方药于细微之处。

总之，临床病证是复杂多变的，尤其住院患者．多为疑难杂证，或大虚大实，而有真假之辨；或寒热错杂、虚实夹杂，表里相兼，非一方一法之所宜。

３３ｌ仲量学术探睛经方合用，或经方与时方并用，不失为治疗当今疑难病证的有效途径。

切记！切记！补述：２月１１３复查，患者血钾５．２１ｍｍｏｍ，已复常，ＣＲＥＡ降至５４１ｍｍｏｌ／Ｌ，诸症均有改善，病情明显好转．患者仍在住院治疗之中。

关于柴胡加龙骨牡蛎汤治验的讨论符强１林晓峰２赵永山３赵宏利４１上海中医药大学２０００００２黑龙江中医药大学１５００４０３山东中医药大学２５００１４４杭州市中医院５３１０００医师甲：此为本人２００１年８月之验案．不当之处尚请大家斧正。

柴胡加龙骨牡蛎汤为《伤寒论》方，可用于多种疾病的治疗。

尤其是神志病。

患者男性，６０岁，退休工人。

２００１年８月初诊。

患者平索性格内向，不善言辞，但遇事易急躁，好生闷气。

两周前因家庭琐事与人争吵，此后即发失眠，起初仅为人睡困难或睡眠不实，多为朦胧浅睡，虽入睡而家中他人之起卧行动可知：数日后即夜眠渐少，每夜不足四小时，且梦境纷纭，虽卧于床而多辗转反侧，不得入睡，近日更加重为彻夜不得人眠，且性情更为急躁，动辄发怒；自觉烦躁难当，奠可名状，家人诸事皆看不顺眼，有时虽明知并无不妥之处，但仍奠名发怒，难以自持，自觉胁胀，头胀，便干，纳尚可，舌干红少津，苔白厚腻，脉沉滑而数。

据其病史及症状，诊为肝郁化热，痰热内扰。

以柴胡加龙骨牡蛎汤加味：柴胡１５９，黄芩１５９，龙骨３０Ｓ，牡蛎３０９，党参２０９，半夏１５９，陈皮１５９，茯苓１５９，大黄ｌｏｇ，黄连ｌＯｇ，珍珠母３０９，郁金１５９，香附１５９，远志１５９，石菖蒲１５９，甘草ｌＯｇ。

嘱服此方七贴．一周后复诊，言初服此方三付并无大效，睡眠略有改善而已，服余四帖效乃大彰，现一夜可安卧５—６ｈ，且睡眠质量转佳，胁胀头胀已除，便畅，已无烦躁，舌仍干红少津，苔白略厚，脉沉滑而数。

嘱其于前方去郁金、香附，减至大黄５９，加炒枣仁３０９，柏子仁２０Ｓ，夜交藤３０９。

合欢花１０９再服七帖。

１ｗ后其女代述诸症已平，嘱其服逍遥丸及天王补心丸善后。

应用体会：一、涉及《伤寒论》条文伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之（１０７）。

柴胡加龙骨牡蛎汤方：柴胡四两，龙骨，黄芩，生姜（切），铅丹，人参，桂枝（去皮），茯苓各一两半，半夏二合半（洗），大黄二两，牡蛎一两半（熬），大枣六枚（擘）上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。

本云柴胡汤．今加龙骨等。

二、关于此证病机以笔者浅见，运用此方时在病机把握上有三：（１郴：此证若查其病史多有郁怒忧思。

（２）痰：多有失眠且烦躁易怒，舌苔白厚而腻或黄厚而腻。

脉多见滑等痰浊内蕴表现。

（３）热：多有面红，舌红少津．ＩＳＩ渴便干，脉数等表现。

三、关于此证症状特点以笔者所见．此证多以失眠、烦躁为主要临床表现。

尤其是烦躁一证，更为此方主治证的特点。

四、关于此方用药及加减此方原为治疗伤寒误下，热邪内陷。

但临证时要有加减，方中桂枝多去而不用，铅丹也多为用，此药可祛痰．但有毒，多不用作内服，可代以二陈汤，因方中本有半夏、茯苓，可加陈皮，又此证为热证，也可取温胆汤意于方中加用黄连．与方中原有之黄芩、大黄清热泻火除烦。