1．因-果时相关系是否明确？
饮用咖啡 尿失禁

因-果效应顺序的确定主要有赖于前瞻性研究， 而病例对照研究、描述性研究在因-果效应时相顺序 的确定上论证强度低。


2．是否存在剂量-效应关系？ 当暴露因素在剂量、暴露时间、暴露频度等方面与疾病的 发生和损伤程度间存在相关性，则有助于确定因-果关系。
随机对照试验 队列研究 病例－对照研究 横断面调查 系列病例报告和个案报道

设计类型
性质
可行性
论证强度
随机对照试验
队列研究
前瞻性
多数前瞻性 少数回顾性 回顾性 断面
差
较好
++++
+++
病例-对照研究 横断面调查 系列病例报告 个案报道
好 好 好
+ + +/－
循证医学实践步骤
提出临床问题 检索相关研究证据 评价相关证据 应用证据 后效评价


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检索的数据库： Evidence Based Mental Health
Clinical Evidence () Cochrane Library (/index0.htm) Pubmed () ……

病因学（etiology）: 是研究致病因素作用于人体，在内外环境综合影响下，导致人 体发病及其发病机制的科学。
单一病因致病
单一病因
一种疾病
单一病因 多种疾病
多病因致病
多种病因
一 种 疾 病Байду номын сангаас
病因模型
流行病学三角
宿主
致病因素
环境因素
强调保持平衡状态以维持健康
轮状模型
病因和宿主都处于环境的包围中,如一个球体, 健康或疾病是宿主和环境相互作用的产物

1. 除暴露的危险因素/干预措施外，其它重要 特征在组间是否可比？
研究病因/不良反应时，除暴露的危险因素/干 预措施外，如果研究各组间其它影响结局的因素不 一致时，会影响结果的真实性。

例如：研究住院对(高血压)病死率的影响
专科医院 社区
病死率高
病死率低
（高血压患者：性别、年龄相似）
（二）测量各组暴露因素/干预措施和临床结局的方法是否一致（结果 测量是否客观或采用盲法）

回忆偏倚 (recall bias)： 访谈者偏倚 (interviewer bias)： 例如，采用病例－对照研究调查白血病的危险因素时，白血病 患者更关注自己的病况，更容易回忆起过去曾经接触过的暴露因 素 研究人员如果知道调查的对象为白血病患者，也会更主动、更 详尽地了解患者的暴露史
（三）是否随访了所有纳入的研究对象，随访时间是否足够长？


评价研究证据 (1)

病因研究证据真实性评价： 1. 除暴露的危险因素/干预措施外，其它重要特征在组间是否 可比？ 2. 测量各组暴露因素/干预措施和临床结局的方法是否一致 （结果测量是否客观或采用盲法）？ 3. 是否随访了所有纳入的研究对象，随访时间是否足够长？ 4. 研究结果是否符合病因的条件？ 1) 因－果时相关系是否明确？ 2) 是否存在剂量－效应关系？ 3) 暴露因素/干预措施的消长是否与疾病/不良反应的消长一 致？ 4) 不同研究的结果是否一致？ 5) 危险因素与疾病或不良反应的关系是否符合生物学规律
社会学环境 宿主 理 化 环 境 遗传物质 生 物 环 境
病因学研究的意义

疾病的病因学研究是正确认识疾病发生 和流行规律的基础，也是正确诊断、有 效预防和治疗疾病的科学基础。
应用正确的科研设计方法进行疾病病因 的研究和评价、探求真实的因－果关系， 具有十分重要的意义。

病因学研究的设计方法
论证强度 可行性
提出需要解决的临床问题

需要回答的问题是： 成年抑郁症患者，服用SSRI 类抗抑 郁药，与不服用抗抑郁药的患者相比，是 否会增加严重胃肠道出血的风险？


4个要素为：
研究对象：成年抑郁症患者 干预措施：服用SSRI 类抗抑郁药 比较的措施：不服用抗抑郁药 关心的结果：严重胃肠道出血
检索相关研究证据
物理、化学因素的致病效应、和些药物导致的不良反应通常与 剂量、接触时间成正比。
评价研究证据 (2)

病因研究证据的重要性评价： 1. 暴露因素与结果之间的关联强度如何？ 2. 暴露因素与结果之间的关联强度的精确度如何？ 病因研究证据的适用性评价： 1. 你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导 致研究结果不能应用？ 2. 你的患者发生疾病/不良反应的危险性如何？ 3. 你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何？ 4. 是否有备选的治疗措施？

在前瞻性研究中，随访时间越长，研究对象失访的可能性越大 观察期的长短应根据疾病/不良反应发生的自然史确定

例如: 研究“铝制品是否引起早老性痴呆？”
暴露因素： －－铝制品
早老性痴呆
观察数周，两 者没有关系
（四）研究结果是否符合病因的条件？

确定暴露因素/干预措施与疾病/不良反应间的关系 为因－果关系：

临床病例：
患者：男性，55岁。抑郁症病史20年，近2 月 出现忧愁、情绪低落、注意力不能集中和晨间早醒。 诊断患者严重抑郁发作，需要服用抗抑郁药。 近年常用选择性5 羟色胺再吸收抑制剂 （SSRI）—盐酸帕罗西汀作为一线抗抑郁药，有报 道称该药可能增加出血的风险。该患者近5 年因骨 关节炎引起的疼痛，一直在服用酮洛芬肠溶胶囊剂 （一种非甾体抗炎药，NSAID）。 同时服用SSRI 和NSAID 是否会增加患者胃肠 道出血的危险？－－ 向患者推荐用药前，需要查寻 资料明确此问题。
病因学研究证据的评价
基本概念

病因或致病因素（etiological factor） 是指外界客观存在的生物、物理、化学 和社会等有害因素，或者人体本身的不良心 理状态以及遗传的缺陷，当其作用于人体后， 在一定条件下，导致疾病发生。

危险因素（risk factor）:
是指与疾病的发生及其消长具有一定因–果关系的因素，但尚 无充分依据能阐明其明确的致病效应。然而，当这些因素存在时， 其相关的疾病（事件）发生率会相应增高；而当被消除后，又可 以使该病（事件）的发生率随之下降。例如：吸烟、高血压、高 胆固醇血症等为缺血性心脏病的危险因素。