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护理措施
(一)补充血容量，恢复有效循环血量 1、安置于危重病房，专人护理，调
节合适温、湿度，便于通风。 2、迅速建立2-3条静脉通路，最好能
建一条中心静脉管路，可随时监测 CVP值来决定输液速度。
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CVP监测意义
• CVP指右心房或胸腔段静脉内的压 力，反映血容量和右心功能情况。
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shock经典症状描述
意识障碍、皮肤苍白、湿冷、 血压下降、脉压减少、脉搏细 速、紫绀及尿少等。
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休克的病理生理
1、休克发展过程与临床联系： 根据血流动力学和微循环变化规律，
休克的发展过程一般可分为３期。
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（1）休克早期（微循环收缩期）
亦称休克早期、休克代偿期，此期特点少灌少流。
致休克的动因
重 谵妄、嗜睡 冰冷苍白 收 缩 压
<15, 比 重
细弱，>端青紫 <70
↓
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辅助检查
• 周围血检查 • 动脉血气分析 • 动脉血乳酸盐测定 • 电解质测定 • DIC的监测 • CVP监测 • 肺毛细血管楔压 • 心排量和心脏指数
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处理原则
• 止血：迅速控制出血，必要时积极 行手术治疗；
交感-肾上腺髓质系统兴奋
心率加快 心肌收缩 力加强
腹腔内脏、皮 肤等小血管强 烈收缩，腹腔
内脏缺血
儿茶 酚胺 分泌
汗腺 分泌 增加
中枢神经 系统高级 部位兴奋
皮肤缺血 脉搏细速 尿量减少 脉压减少 肛温降低 脸色苍白 出汗
烦躁不安
四肢冰冷
注意: 血压变化，可正常、可降低
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休克早期
• 表现：在原发病症状和体征为主情况下， 出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦 躁，精神紧张，诉口渴，皮肤苍白，口唇 甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快， 呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚 至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。 （一旦血压降低往往已非早期）
• 补充血容量：并非只补充血制品， 可先经静脉补充等渗盐水或平衡盐 溶液1000-2000ml，观察血压回升 情况。再根据情况输入新鲜血或红 细胞。
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护理评估
• 健康史 • 身体状况
意识与表情、皮肤色泽及温度、 血压及脉压、脉搏、呼吸、体温、 尿量及尿比重 • 心理-社会状况
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护理诊断
体液不足 与大量失血、失液有关 心输出量减少 与体液不足、循环血量
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（2）休克期（微循环扩张期）
亦称休克进展期、可逆性失代偿期，此期特点灌>流。
毛细血管血流减少致使代谢产物蓄积，毛细血管淤血、扩张
肾淤血
回心血量↓ 心输出量↓
淤血血细 胞粘附
肾血流量↓ 动脉血压↓
少尿无尿
脑缺血 神志淡漠昏迷
皮肤紫绀 出现花斑
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休克中期
• 表现：患者烦躁， 意识不清，呼吸表浅， 口渴明显，四肢温度降低，心音低钝，脉 细数而弱，表浅血管塌陷，毛细血管充盈 迟缓，血压低于80mmHg，或测不出，脉 压差小于 20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或 无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗， 血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示 休克进入中期。
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低血容量性休克的临床表现与临床分度
程 度神 志
临床表现
血
压
皮温色泽
脉搏次/分
mmHg
尿量 ml/h
失血 量%
轻
温暧
基本正常
度
稍白
高压正常 有力，<100 >25, 比 重
<20
低压升高
↑
中 烦躁不安 发凉 度 表情淡漠 苍白
收缩压 90～70，脉 100～120 压<20
15～25
20 ～40
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休克晚期（微循环衰竭期）
亦称休克难治期、DIC期，此期特点不灌 不流。
微循环内血压粘稠呈高凝状态
血小板聚集
DIC发生
促发内凝血
及外凝血系统
形成广泛的微血栓
细胞缺氧，胞膜损伤
细胞坏死自溶
凝血因子消耗过多
MODS
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休克时细胞与内脏器官继发性损害
1 、细胞：缺氧 、溶酶体膜破裂、坏死 2 、心脏：心肌缺氧、缺血、坏死、心肌收缩力
休克
shoc1k322
病情观察重点内容：
①神志状态；②皮肤；③粘膜； ④甲床；⑤周围静脉；⑥颈静脉； ⑦脉搏；⑧呼吸；⑨尿液。
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及时发现病情变化的线索来判断病情：
CVP 血容量
四肢皮肤湿冷 外周阻力增加
脉压差变小 心输出量减少
尿量 内脏血流灌注情况
神志 皮肤 脉搏 血压
反映大脑灌注情况 反映体表灌注情况 反映整体循环情况 反映整体循环情况
较少或心功能不全有关组织灌注量改变 气体交换受损 与心排血量减少、组织缺
氧、呼吸改变有关 有感染的危险 与外周组织血流量减少、
大量输入低温库血有关 有受伤的危险 与烦躁不安、神志不清、
疲乏无力有关
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护理目标
病人能维持体液平衡，生命体征 平稳
能维持正常的心排量 组织灌注量得到改善 呼吸道通畅，气体交换正常 增强免疫力，预防交叉感染 无感染表现 未发生意外损伤
休克病人的护理
严重创伤发生休克 危及生命 情况严重
?
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概述
休克（shock）是由多种原因侵袭 下引起的以有效循环量骤减，组织灌 注不足、细胞缺氧、代谢紊乱和功能 受损为共同特点的病理生理改变的综 合征。
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一、病因与分类
（一）低血容量性：创伤和失血性休克 （二）感染性 （三）心源性 （四）过敏性 （五）神经源性
下降和心功能衰竭 3 、肺脏：缺血缺氧造成肺弥散功能下降引起氧
分压下降, 引起紫绀、进行性呼吸困难 4 、肾脏：急性肾功能衰竭 5 、脑：脑缺氧、水肿、颅内压增高 6 、胃肠道：消化道溃疡、肠源性感染 7 、肝：黄疸，严重时出现肝昏迷
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休克的临床表现
看：烦躁不安、唇苍白 摸：皮肤潮湿、肢体凉 测：血压正常、脉压小
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处理原则
一般紧急措施 • 积极处理原发病及创伤，控制出血（加
压包扎、上止血带、休克裤）； • 保持呼吸道通畅 • 采取休克卧位 • 保暖，禁用暖水瓶，加盖棉被
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补充血容量
• 失血补血，失水补水，丢多少补 多少，先晶后胶、先快后慢。
• 常用胶体液有：右旋糖酐、706 代血浆、贺斯、血浆等。
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积极处理原发病：恢复有效循环血 容量
纠正酸碱失衡：5%碳酸氢钠 应用血管活性药物：多巴胺、去甲
肾、间羟胺 DIC治疗：小剂量 肝素抗凝治疗 激素及其他药物应用
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失血性休克的护理
• 低血容量性休克 主要是由于各种原因引起短
时间内大量出血及液体丢失，使有 效循环血量降低所致，由急性大量 出血所引起的休克称为失血性休克。