问卷编号□ □□□糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷您好！中国健康教育中心正在开展我国6省市城乡糖尿病患者相关知识和行为的现状调查，目的是了解我国城乡糖尿病患者健康知识和技能水平，您被选中参加本次调查。

您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。

调查结果是评价我国城乡糖尿病患者健康素养水平、制定糖尿病健康教育策略和措施的重要依据。

如果您愿意参加本次调查，请签名_____________，日期____________。

感谢您的支持与配合！
调查员：调查日期：
质控员：核查日期:
请在横线上填写，或在相应选项的序号上打“√”。

一、基本情况
1.1年龄：周岁
1.2性别：①男②女
1.3身高：厘米
1.4
1.5腰围：厘米
1.6 您现在或退休前从事的职业：
①公务员②教师③医务人员④其他事业单位人员
⑤学生⑥农民⑦工人⑧其他企业人员
⑨其他_____
1.7 文化程度：
①不识字或识字很少②小学③初中
④高中/职高/中专⑤大专/本科⑥硕士及以上
1.8 婚姻状况：
①未婚②已婚③离婚/丧偶④其他
1.9 您的家庭年收入：
①<1万元②1万-3万元（包括3万元）③3万-5万元（包括5万元）
④5万-10万元⑤>10万元
目前共同居住的人口数：_____ 人
二、疾病信息（请您在相应选项的序号上打“√”。

）
2.1 您被确诊患有糖尿病时的年龄：周岁。

2.2 您所患糖尿病的类型：
①1型②2型③其他
2.3 您平均每月糖尿病的诊治费用是：元
其中，需要个人承担的费用是：元
2.4 您的家人（父母或兄弟姐妹）有人患糖尿病吗？
①有②无③不知道
2.5 您是否曾被诊断患有以下疾病? （可多选）
①高血压②冠心病③高脂血症④脑卒中
⑤糖尿病足⑥糖尿病肾病⑦视网膜病变⑧神经病变
⑨无
2.6您是如何发现自己患有糖尿病的？
①担心自己患糖尿病，主动检测
②身体不适来就医
③常规体检
④看其他疾病时发现的
⑤以上都不是
如果问题2.6您选②，则继续回答“2.7”；选①、③、④、⑤，则跳至“3.1”。

2.7您当时出现了哪些身体不适？（可多选）
①吃得多②喝得多③尿量多④短时间内体重明显减轻
⑤皮肤瘙痒⑥反复泌尿系感染⑦伤口不容易愈合⑧其他
三、知识
3.1 您认为自己对糖尿病的了解程度是：
①非常了解②比较了解③了解很少④不了解
3.2 您认为糖尿病可以治愈吗？
①可以治愈√②不能治愈③不知道
3.3 2型糖尿病患者理想的空腹血糖控制目标是：
√①3.9-7.2mmol/L ②8.0-10.0mmol/L ③不知道
3.4 2型糖尿病患者理想的餐后2小时血糖控制目标是：
√①＜10.0mmol/L ②＜12.0mmol/L ③不知道
3.5 2型糖尿病患者理想的糖化血红蛋白控制目标是：
√①5.0%-7.0% ②7.0%-9.0% ③不知道
3.6 低血糖的表现：（可多选）
√①头晕√②面色苍白√③心慌√④出冷汗
√⑤饥饿难耐√⑥全身乏力⑦不知道
3.7 高血糖的表现：（可多选）
√①口渴√②喝得多√③尿量多√④感觉疲惫
√⑤视物模糊⑥不知道
3.8 血糖监测的意义在于：（可多选）
√①帮助调整饮食方案√②帮助调整药物
√③帮助调整运动方式和运动量√④监测病情变化⑤不知道3.9糖尿病的常见并发症有：（可多选）
√①糖尿病肾病√②视网膜病变√③糖尿病足
√④神经病变√⑤心血管病变⑥不知道
3.10糖尿病的综合治疗包括：（可多选）
√①心理治疗√②饮食治疗√③运动治疗√④药物治疗√⑤健康教育
⑥不知道
3.11糖尿病的高危人群包括：（可多选）
√①年龄≥45岁√②高血压患者√③肥胖人群√④有家族史的人√⑤有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史的女性
√⑥静坐生活方式为主的人⑦不知道
3.12关于血糖控制，以下说法错误的是：（可多选）
√①控制血糖，越低越好。

√②糖尿病监测，只需要检测血糖就够了。

√③血糖已经控制在正常范围内，就不需要进行血糖监测和药物治疗了。

④不知道
3.13 关于糖尿病，以下说法错误的是：（可多选）
√①糖尿病主要是吃糖或者甜食太多造成的。

√②得了糖尿病，只要服药就可以了。

√③虽然确诊为糖尿病，如果没有感觉不舒服，可以不检查、不治疗。

④不知道
3.14 一个食物交换份产生多少千卡的热量？
①45千卡√②90千卡③150千卡④200千卡⑤不知道
3.15关于糖尿病饮食，以下说法错误的是：（可多选）
√①有些保健品能够治愈糖尿病。

√②糖尿病的饮食治疗主要是指控制糖或主食的摄入。

√③只要多吃点降糖药，就可以不控制饮食了。

④不知道
3.16糖尿病患者运动时应注意：（可多选）
√①根据身体状况选择合适的运动方式√②每天坚持运动半小时左右√③饭后一小时开始运动√④运动强度不宜过大
√⑤随身携带糖块避免发生低血糖⑥不知道
四、行为
4.1您控制血糖的措施是：（可多选）
①口服降糖药②注射胰岛素③饮食控制
④运动锻炼⑤没有采取措施
4.2您通常多长时间测量一次糖化血红蛋白？
①不测量②1年1次③半年1次√④3个月1次√⑤1月1次
4.3您是否按医生的要求定时测量血糖？
√①能够按医生要求测量
②大多数情况下按医生要求测量
③根据自己的感受来决定是否测量血糖
4.4 您每周体育锻炼的次数：
①不锻炼②不足2次√③每周3－5次√④每天
4.5 您是否注意饮食控制？
√①比较注意②不太注意③没有控制饮食
4.6 您会使用食物交换份计算每天的食物总量吗？
①会用且常用②会用但很少用，计算太麻烦③不会使用④没有听说过
4.7您的用药情况是：
√①按医生要求用药②多数情况下按医生要求用药
③病情控制稳定时，就停止用药
④根据血糖监测结果，自行增加或减少药物⑤其他
4.8您现在吸烟吗？
①吸烟②以前吸，但现在不吸③从不吸
4.9您现在饮酒吗？
①经常饮酒②偶尔饮酒③不饮酒
五、糖尿病信息获取与处理
5.1 您一般通过什么渠道了解糖尿病信息？（可多选，不超过5个）
①医生②家人③朋友或同事④报刊、书籍⑤广播
⑥电视⑦网络⑧手机短信⑨其他
5.2 您对下列来源的糖尿病信息信任吗？（请在相应的格子内划“√”）
5.3 您觉得您的糖尿病知识能满足自身需要吗？
①已经足够②还需要一些③缺乏很多④迫切需要了解
5.4 在过去12个月内，您是否上过网？（请选一项）
①是②否（调查结束，谢谢您的合作！）
5.5 在过去12个月内，您是否经常使用互联网寻找健康或疾病信息？
①经常②有时③很少④从不
5.6 您觉得网络上的健康或疾病信息是否有用？
①非常有用②比较有用③不太有用④完全没用
调查结束，谢谢您的合作！。