5. 根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的 了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找 出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。
6. 当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需 进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳 性结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重 疾病的患病率一般较医院低。
（一）临床推理、诊治思维方法
★ 三种基本的诊断思维方法：
从症状入手的诊断思维方法： 刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法（诱 因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、 病程、放散部位、伴随症状）； 归缩诊断法 菱形诊断法 从疾病入手的诊断思维方法： 程序诊断法（诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并 发症、伴随病）、除外诊断法、目录诊断法、经验诊 断法、接近诊断法 从系统入手的诊断思维方法
年份 2002
2003 10101 2004 14153
2005 17128
4619
27.0
7572 44.2
4937 28.8
资料来源：《中国卫生统计年鉴》
三、全科医学首诊医生的基本要求
■为执业医师、具有主治医师及以上职称 ■能提供综合性服务的合格的医生，能医治80%-90% 各科常见病（问题）、多发病 ■能识别、发现少见但可能会威胁病人生命的疾病 （问题）并及时正确地转诊 ■与病人一对一伙伴关系的责任医师（保健医） ■能在社区独立地开展临床工作 ■是防治结合型的基层医生（临床预防和群体预防） ■五星级医生（医治者、教育者、决策者、社区领袖、 管理协调者）
常见症状（2）
咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、 足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋 部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结 肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、 尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不 振和亢进、消化不良、烧心 牙痛、牙龈出血、口臭、口疮
常见问题
吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、 各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…） 文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、 记忆力减退问题 避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开 发问题、计划免疫 难对付的病人问题 各种预防保健问题 各种健康教育问题 经济、社会、家庭的其他问题 宗教问题
社区首诊医生的职责与能力要求
一、社区首诊制
1.首诊制的定义 2.建立首诊制的意义 ■保证了社区卫生服务的功能实现与定位与有效利用 ■稳定医患关系 ■有助于建立首诊医生责任制和居民个人与家庭责任制 ■防治结合的连续性服务，尤其是一、二级预防和健康 教育 ■有助于慢性病的防治、随访和管理 ■实施守门人功能 3.首诊医生：在社区卫生服务中全科医师是最佳的首诊 医生
常见症状（1）
发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、 贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、 呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏（乏 力）、消瘦、肥胖、便秘 生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、 颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综 合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、 鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、 腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑 郁、焦虑、失眠、异物
3. 判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度 呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。 不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症，必 须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们 必须对此保持警惕； 在疾病发展过程中，还要警惕新的问题--合并症的发生。
4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、 过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该 种类型症状的鉴别诊断（通常2-5个）。鉴别诊 断的清单应包括： （1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能 的诊断，考虑每种疾病ห้องสมุดไป่ตู้起该症状的可能性， 以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大； （2）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心 肌梗塞、肺炎、脑膜炎等； （3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、 抑郁症、甲状腺疾病等。
确定诊断 症病 状史 、 、 经验 逐一排除 体流 多个假设 征 行 类比 病 学 、
演 绎
检验1（+） 检验2（+） 检验3（-） 检验4（+） 检验5（-）
归 纳
评价：确认，或否定，或修改
假设演绎方法在临床上的应用图示
全科医疗基本的诊断大纲：
1. 细心倾听病人陈述症状。 2. 了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）和病程 特点（急性、反复发作或慢性）。
（二）全科医学首诊服务的诊疗要求
全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症 状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严 重的疾病。 病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重 要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索， 如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性 信息一样重要。 体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细 致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。
重症、疑难病 症的诊治、住 院病人的服务、 高新医疗技术 服务、复杂的 费用高的医疗 辅助检查…
主要承 担者
大医院 专科医生
公共卫生→……… … …准公共卫生（社区卫生）… ←←全科医疗→……←专科医疗 服务 领域 界定 ←………………社区卫生服务…………→ ←………初级卫生保健（限定于基本的保护与服务层面上）……………→
以问题为导向的记录方式（POMR）
POMR(problem-oriented medical record) SOAP记录形式(subjective data, objective data, assessment, plan) ICPC(international classification of primary care)基层医疗国际分类 个人健康档案（individual health record） 家庭健康档案 社区健康档案
预防中心 →………… ………… ………… ………… ← 医疗中心 ┗ … … … ← 社区卫生服务中心 → … … … ┛
城市社区卫生服务机构的数量 及其所有制类型表（单位：个） 国有 社区卫生 服务中心 数量 构成比 （站） （%） 8211 2691 3084 3761 32.8 30.5 26.6 集体 数量 构成比 （%） 3901 47.5 4650 46.0 6245 44.1 民营 数量 构成比 （%） 1619 19.7 2346 23.4 4147 29.3
★ 诊断思维程序： 诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法）→ 排除阶段（除外诊断法） → 认定阶段（归 缩诊断法） ★ 治疗思维程序： 治疗方案的扩展阶段→ 不适合方案的排除 阶段→ 最佳治疗方案的认定阶段
★ 流行病学判断方法 1.概率方法在临床诊疗中的应用
当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状 况：散发与暴发，有无聚集性；患病率、发病 率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推 理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。 如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假 设，验证假设。（概率是指一个特定事件（疾 病）将要发生的机率） 例：
■“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及 罕见病；健康问题多于疾病；研究整体重于研究 细胞”。这就是家庭医学的基本思路。因此，为 了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病 的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现 方面的知识。 ■问题常具有很大的变异性和隐蔽性,主动来就诊 的病人只占所有病人的1/3，其他病人需要全科 医生主动去发现。来看病的可能不是真正的病人， 真正的病人是家庭的其他成员，甚或整个家庭。
加强慢性疾病防治工作五大核心能力的培养
21世纪，慢性非传染性疾病已成为威胁居民健康的主要问题 ，构成了全球疾病负担的一半以上。防控慢性非传染性疾病 具有艰巨性、长期性、连续性，需要多学科多部门及动员居 民参与，由预防-筛检-诊治-康复-缓和医学照顾及临终关怀 为一体的连续性的全程照顾病人是WHO所要求的服务模式。 ■以病人为中心的个体化服务能力（懂得如何根据病人的价 值和意愿作个体化的病人保健计划来满足病人的需求、学会 如何支撑病人自我保健的努力、学会组织和实施人群病人访 视与健康访视） ■寻找合作伙伴与协调构建慢性病服务团队的能力 ■质量改进能力■信息和交流技能■公共卫生人群服务与临 床预防服务能力。
图1-1 卫生服务体系 低
高
需 求 频 数
专科 服务 长期照顾 社区个体临床服务 社区人群预防服务+自我保健 公共卫生 高 服务需求量 低
费 用
资料来源：根据WHO世界卫生报告2006有关图改编
工作职 责性质
人群健康保护
人群疾病预防
个体疾病防治
个体病症诊治
工作内 容范围
传染病与地方病防控、环 传染病与地方病防治、职业 临床预防与疾病 境卫生与工程、食品与药 病防治、慢性病人群防治、 筛检、门诊医疗 品安全、劳动与职业卫生、 疾病人群筛检、健康教育、 诊治、家庭病床 放射卫生、卫生检验与检 计划免疫、精神卫生、妇幼 服务、家庭照顾、 疫、公共健康安全、卫生 卫生、学校卫生、计划生育、长期照顾（护理 监督与执法、国民健康监 社区预防与安全防护、社区 院的服务）、康 测、卫生规划、卫生信息 营养、控烟酒… 复预防与治疗、 临终关怀服务… 管理、禁毒、卫生法律法 规与政策开发„ 政府、社会各部门、专职 专职防保机构、防保人员、 预防机构 全科医生、其他医护人员 全科医生 基层医护人员
概率推断举例：
一位65岁女病人前来就诊：
病人说：咳嗽很厉害! 医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌 =5%。 病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2 包/天。 医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。 病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤。 医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌 =80%。
四、全科医学首诊服务的 临床诊疗特点