以肾间质损害为主的肾衰患者，尽管血 肌酐700～800μmol/L，但是，每天还保持 相当的尿量，没有水钠潴留和高钾血症等 危险，往往可以延迟透析。但严重高血压、 糖尿病、系统性红斑狼疮或高龄患者，内 生肌酐清除率(Ccr)在10ml/min以上时即应 开始透析，早期透析可减少长期透析并发 症的发生和死亡率。
如果患者临床症状较轻，食欲尚可，无
恶心、呕吐、尿量正常，无水钠潴留和心 衰等临床表现，Ccr在10ml/min者，可以暂 缓透析；但临床表现较重，有嗜睡、反应 迟钝、抽搐、纳差、恶心、呕吐、出血倾 向(皮肤、粘膜、消化道)、严重酸中毒、高 度浮肿、心衰和肺水肿等，而生化指标并 不十分严重，也应考虑开始透析。
• 当今血液净化技术早已超出血液透 析的范畴，治疗指征也不仅是尿毒症， 血液净化已成为一门多学科的边缘科 学，它可以治疗肾病、血液病、风湿 病、免疫性疾病和神经系统疾病等多 种跨科别的疾病。
• 有些过去认为是难治之症的，通
过血液净化技术可以得到神奇的疗效， 已引起很多学者和临床工作者的关注 和兴趣。
血液净化
Blood Purification
石家庄肾病医院
唐军亭
• 办院方针： • • 百倍努力珍惜生命之托 • 百年不惜打造和谐医院
• 百倍努力体现的是我院职工的韧性，表 现在工作上就是顽强、不怕困难，面对任 何困难都要战胜。珍惜生命就是要有同情 心，站在患者的角度想患病的痛苦，时刻 激发自己一定要掌握一流技术，为患者减 轻痛苦。
---IgM
双免 重疫 血吸 浆附 置
免疫球蛋白--- ---IgG
换
血
（ γ球蛋白） ---IgA
单
浆
蛋白
白蛋白
重 血 浆
置
换
胆红素
分 子 量 小
维生素
尿素氮
肌酸内酰胺
血 液
糖
透
血
血 液 滤 过
液 吸 附 法
电解质
析
水
1.血液透析
• 血液透析采用弥散、超滤和对流原理清除 血液中有害物质和过多水分，是最
二、醇类 甲醇、乙醇、异丙醇。
三、早期透析的指征 肾功能衰竭进展迅 速，全身状态明显恶化，严重消化道症状，不 能进食，营养不良；并发周围神经病变；红细 胞容积在15％以下；糖尿病肾病，结缔组织病 肾病，高龄患者。
四、需紧急透析的指征
①药物不能控制的高血钾>6.5mmol/L；
②水钠潴留、少尿、无尿、高度浮肿 伴有心力衰竭、肺水肿，高血压；
常用的血液净化技术
❖血液透析（HD） ❖血液滤过（HF） ❖血液透析滤过（HDF） ❖连续性血液净化（CRRT) ❖血液灌流（HP） ❖血浆置换（PE） ❖免疫吸附（IA）
血
白细胞---红细胞---血小板
细胞吸附
细
血
胞
分醇--- ---IDL
---HDL（良性胆固醇）
• 全国依赖血液透析存活的患者约3 万余例，患者存活率和生活质量比以
往有明显提高，有的已恢复正常工作。
然而我国终末期肾病发病率为 95-100人/100万人，等待透析的患者 有10万人，故而血液透析有很大的发 展潜力。
• 现代科学技术迅猛发展也促进了医 学的飞跃，在血液透析的基础上当今 以派生出多种血液净化技术，近来在 国内已相继出现了血液滤过、血液透 析滤过、血浆置换和免疫吸附等高、 难、新的血液净化方法
• 常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于 治疗药物或毒物中毒等。
透析原理
• 1、弥散（分子扩散或扩散）：溶质从高浓 度处向低浓度处的运动。
• 2、对流（超滤，对流转运）
液体在压力梯度下，透过半透膜的运动
• 3、超滤（水分的清除）
• 4、吸附
通过正负电荷的相互作用使膜表面的 亲水性基团选择性的吸附某些蛋白质、毒 物及药物（如：β2-球蛋白、补体、内毒素 等）。
血液透析的指征
• 透析疗法是治疗急慢性肾衰和其他一些严 重疾病的重要方法，分血液透析和腹膜透 析两种。严格来说两种疗法都无绝对禁忌 证，临床一般从患者病情、经济条件及医 疗设备各方面综合考虑而选择透析方式。 常见疾病的透析指征如下：
【急性肾功能衰竭】
适时的透析治疗，可有效地纠正尿毒症引起的一系列病理生 理改变，有利于预防某些危险并发症的发生，原发病的治 疗和肾功能的恢复。
近来认为，只要患者肌酐清除率达到 9～14ml/(min·1.73m2)就应进行透析治疗， 而无需考虑是否合并糖尿病，如患有糖尿 病或病人的蛋白摄入量低于0.8g/(kg·d)，应 更早行透析治疗。
总之，根据我国国情，慢性肾衰开始透析治疗的指 征可归纳如下：
一、有尿毒症的临床表现
二 、 血 肌 酐 >707.2μmol/L ， Ccr<10ml/min
• 透析时机一般根据原发病、临床表现、实 验室检查结果以及经济条件等综合决定。 过分的强调保守治疗，延缓透析开始的时 间是十分有害的，10余年前，尿毒症患者 开始透析的时间太晚，患者病情十分严重， 诱导透析前常因高血钾或心衰致命。即使 度过诱导期，患者一般状况很差，并发症 增多。因此，尿毒症晚期伴有严重并发症 开始透析为时太晚。
少尿或无尿超过24～48小时，并具备下列条件之一者即可进 行透析治疗：
1.血尿素氮≥21.4mmol/L或每天上升9mmol/L； 2.血肌酐≥442μmol/L； 3.血清钾≥6.5mmol/L或心电图有高钾血症表现者； 4.HCO3﹣<15mmol/L； 5.明显恶心、呕吐、精神不振，轻度烦躁、肺水肿或意识障
③代谢性酸中毒pH<7.2；
④并发尿毒症性心包炎，消化道出血， 中枢神经系统症状如神志恍惚，嗜睡，昏 迷，抽搐，精神症状等。
【急性中毒】
凡不与蛋白质结合，在体内分布较均匀，分子量较小 的药物或毒物均可采取透析治疗。可通过血透或腹透清除
的药物与毒物如下。
一、镇静、安眠及麻醉药 地西泮等。
巴比妥类、水合氯醛、
碍； 6.误输血或其它原因所致溶血、游离血红蛋白>12.4 mmol/L。
在下列情况下应进行紧急透析：
1. 血钾≥7mmol/L； 2. 二氧化碳结合力≤15mmol/L； 3. pH≤7.25； 4. 血尿素氮≥54mmol/L； 5. 血肌酐≥884μmol/L； 6. 急性肺水肿。
【慢性肾功能衰竭】