咸宁市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法

（试行）

第一章总则

第一条为做好本市基本医疗保险定点医药机构协议管理工作，根据人力资源和社会保障部办公厅《关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》(人社厅发〔2016〕139号)、《湖北省人力资源和社会保障厅关于转发〈人力资源和社会保障部关于完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理的指导意见〉的通知》(鄂人社办发〔2016〕7号)规定，制定本办法。

第二条本办法所指定点医药机构，是与咸宁市医疗保险各经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗保险服务的医疗机构、零售药店(以下简称“定点医药机构”)的统称。基本医疗保险定点医药机构服务协议(以下简称“服务协议”)是指医疗保险经办机构(以下简称“经办机构”) 与定点医药机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等办法的专门合约。

第三条本办法适用于基本医疗保险定点医药机构的申请、评估、协议签订、变更、监督管理等。

第四条确定定点医药机构的基本原则:

(一)因地制宜、布局合理。按照规划合理、因地制宜、保障基本医疗的方针，结合城乡分布特点、参保人群密度的差异及卫生服务体系规划设置，力求做到布局合理、服务有序、发展均衡。

(二)公开透明、自愿申请。各级经办机构要在合理布局的基础上，公开、公平、公正的选择定点医药机构。申请医保定点的医药机构自愿履行经办机构向社会公布的服务协议内容。执行国家、省、市规定的医疗服务、药品、医用耗材价格政策，自愿接受医保支付标准或价格谈判。

(三)引入竞争、择优定点。经办机构要综合考虑医药机构的服务范围、规模、质量、特色、价格等方面因素，引入竞争机制，认真组织评估工作。鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，选择综合条件比较好的医药机构纳入医保定点协议管理。

(四)扶持基层、规模优先。充分发挥医疗保险对基层医疗机构和规模大、服务规范的医疗机构的扶持作用，结合医药卫生体制改革，对执行基本药物制度的基层医疗机构优先纳入定点医药机构协议管理。

(五)有进有退、动态管理。经办机构按照参保人医保服务需求、基金支付能力以及经办能力、信息系统建设等情况，与综合条件好的医药机构签订服务协议。对达不到要求、定点标准降低以及违法违规经营等情形的，要按照服务协议约定及时解除(终止)服务协议。

第五条市级及各县市区经办机构分别成立评估委员会。评估委员会每年对基本医疗保险运行情况进行评估，提出本年度是否开展新增定点医药机构工作建议，参与新增定点医药机构评估审定工作。评估委员会由社会保险、医药卫生、食品药品监督等部门工作人员和医药专家、人大代表、政协委员及参保单位代表组成。

第二章申请受理

第六条基本医疗保险定点医疗机构应具备以下条件:

(一)符合医疗机构区域规划。具有从事相关业务的资质及合法证照，遵守国家和省、市社会保险、医疗服务、药品及物价管理等有关法律、法规、政策和行业标准。

(二)依法与所有从业人员签订劳动合同，依法依规全员参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费。从业人员具有符合规定的执业或上岗资格，专业技术人员配备齐全。

(三)具有符合本市基本医疗保险医药服务和费用结算监督管理等要求的硬件设施和信息系统，能够与社会保险管理信息系统对接。

(四)内部管理和财务制度健全，建立药品和耗材进、销、存以及诊疗项目台账，有完整的购销记录和凭证，能够满足相关监管和审计需要。

(五)开展住院医疗业务的医疗机构业务用房建筑面积不少于300平方米，布局合理;必须有卫生行政管理部门核定的编制床位批文，住院床位数一般不少于10 张。

只承担门诊医疗服务任务的医疗机构业务用房建筑面积应不少于80 平方米，布局合理。口腔专科门诊牙椅不少于3 台。乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室(站) 的业务用房建筑面积限制条件可适当放宽。

(六)县以上(含县)城区门诊部、诊所在职注册执业医师不少于2 名，在职注册护士不少于2 名。县以上(含县)城区口腔诊所在职注册执业医师不少于2 名，在职注册护士或口腔技师(技工)不少于2 名。

第七条基本医疗保险定点零售药店应具备以下条件:

(一)严格执行国家、省市规定的药品价格政策，并经物价监督部门检查合格。

(二)药品购销存台账管理规范，与财务会计管理相符，库存盘点清楚，并实行系统管理。

(三)药店经营建筑面积一般应不少于80平方米。乡镇及以下区域经营的药店建筑面积限制条件可适当放宽，但应不低于60 平方米。

(四)取得《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》。

(五)药店需配备有2名以上固定工作人员(不含退休返聘人员)，必须确保有一名以上执业药师(中药师)，且药师执业单位在该药店。

(六)企业法定代表人(或企业负责人)应当具备执业药师资格。

(七)药店固定工作人员按规定在本单位参加社会保险。

第八条医药机构有下列情形的不得申请基本医疗保险定点医药机构:

(一)违法违规经营的;

(二)医药机构、法定代表人或主要负责人被人民法院、工商管理和金融管理等部门纳入不诚信记录的;

(三)采取瞒报、虚构、篡改申请资料等不正当手段申请定点医药机构，被查实未满2年的;

(四)发生重大医疗质量安全事件，未满2年的;

(五)同一法人或投资主体的相关医药机构因违规被经办机构给予解除协议处理未满

2 年的;

(六)医药机构及其职工未按社会保险政策规定参加社会保险，或未及时足额缴纳社会保险费用的。

第九条申请定点医药机构需书面提交以下资料:

(一)医疗机构

1.《咸宁市基本医疗保险定点医疗机构申请表》;

2.《医疗机构执业许可证》;

3.《营业执照》或《事业单位法人证书》;

4.医疗机构级别材料(未评级除外);