出现异常情况的危险度级别和处理汇报程序
神经系统
1. 2. 3. ECMO的最严重并发症之一：神经系统并发症 神经系统检查与评估 定时检查瞳孔（使用肌松剂时检查密度要加大） Glasgow昏迷评级或类似的感觉和运动功能评估措施 疼痛和镇静评分
患者在接受ECMO之前由于缺氧、酸中毒和低灌注 可能导致脑损伤，所以需要密切监测神经系统 检查和评估神经系统需要将患者从镇静状态下清醒 过来非常重要
皮肤护理措施
保持皮肤完整性需要良好的全身营养状态和维持足
够组织灌注 保持皮肤完整性的护理措施有经常变动患者体位， 避免局部组织受压灌注不足。一般为间隔3～4小时 容易皮肤破损的部位包括头后部、骶尾部和足跟部
防治褥疮的最重要手段是通过评估及时预见到患者
发生褥疮的风险并在形成褥疮前及时进行干预
ECMO护理要求
医护关系：指示明确，量化指标
牢记患者处于濒危状态
检查永远高于经验
清晰的护理界面可以避免很多差错 患者尽管生死未知，但仍然是个“人”
最基础护理目标
舒适和休息
防止并发症 提供给患者足够的支持 切勿发生不该发生的事情
让患者舒适和休息 -跟咱们心外科术后不同
皮肤护理措施
如果患者胸骨正中切口开放状态需要定时敷料更换
和使用抗生素。 发生皮肤破损的地方可能成为感染源。另外，皮肤 穿刺或切开部位，如静脉通路和插管部位，可增加 感染风险。对静脉通路部位定时换敷料和使用消毒
液处理插管部位（如优碘或洗必泰）可降低感染风
险
消化系统护理目标
防止消化系统并发症，保证患者有足够的营
液体平衡的护理措施
维护尿管清洁通畅计算出入量
明确标明正平衡和负平衡：一块写字板的价值
维护血滤或透析管路
检查电解质状态
通过变换体位和皮肤护理防止组织水肿的并发
症
出血、抗凝问题与护理
大概有25％的呼吸支持的患者与40％的心 脏支持的患者出现出血并发症 长时间出血或严重出血可能提前中止ECMO。 出血部位可以为颅内出血、胸腔内出血或腹 腔内出血，也可能在插管部位、手术部位或 胸管部位出血 由于肝素化的原因，以及血小板和凝血因子 逐渐消耗，ECMO患者出血的风险较大 最好的护理干预措施就是严密观察预防出血
消化系统护理措施
维持鼻胃管或口胃管进行胃肠营养或胃肠减
压 应用胃肠或胃肠外营养
保持大便正常性状
消化系统护理措施细节问题
采用插营养管至空肠管可避开胃动力不佳、 胃胀气和呕吐的风险。一旦开始肠道营养， 应注意大便性状以确定患者能否耐受 鼻胃管或口胃管必须定期检查，防止可能的 鼻咽腔或口咽腔粘膜出血 如果患者不具备具有正常功能的消化道或者 不能耐受经胃肠人工营养，应采用胃肠外营 养。对胃肠外营养的耐受评估可采用监测血 糖
液体平衡状态护理评估
定时检查患者水肿程度、皮肤紧张度和电解
质状态
精确计量患者出入量
如果可能每日量体重
液体平衡状态护理的因果关系
患者接受ECMO的时候，大部分患者都会出现不 同程度的细胞外液体过多 原因包括全身炎性反应、毛细血管漏出、需要扩容 来保证心排量、在ECMO之前的缺血状态造成的 肾功能不全也——患者常常出现水肿 如果出现明显的水肿，对患者的基础护理措施，如 患者体位和防止皮肤破损就尤为重要 在患者恢复正常液体平衡的过程中，准确计量出入 量具有重要意义 如果患者液体平衡被打破，应严密监测电解质变化
血小板从哪里输入？
中心静脉通路？
氧合器前静脉负压管路？ 氧合器后动脉管路？
ECMO患者皮肤护理评估
维持患者的皮肤完整对于防止并发症和改善 患者转归具有重要意义
每天对患者进行全身擦浴和更换床单的同时 进行全身皮肤检查 皮肤检查应包括静脉通路和ECMO插管部位
进行ECMO患者如果为经胸插管，需要特别 注意皮肤的完整性
同样是ECMO支持下，有的患者病情很稳定，
护理工作大部分是常规工作 有的患者出现ECMO相关各种并发症，护理 压力很大而且要求非常高
ECMO护理的特殊性：具体差异
最大的不同是患者没有别的生命依靠
在ECMO支持过程：心理煎熬和度日如年的过程 在ECMO支持下患者的临床表现常常看起来并没 有实际病情严重。患者家庭、护士、医生常常会产 生患者病情稳定的错觉，对各种不良后果准备不足
养支持来帮助恢复过程 最常见的并发症是消化道出血、腹胀和消化
道运动减少
消化系统护理评估
1. 2. 3. 4. 5. 定时进行胃肠道评估，包括 检查是否有腹胀 腹部是否柔软 肠鸣音数量 对胃肠营养的耐受性 鼻胃管引流物的性状和大便性状 营养状态评估包括每日秤体重，可以的话 计算蛋白和热量摄取量
循环系统护理措施：HCT维持
pH7.4 PCO240 PO2150 Sat99% Hb12
pH7.4 PCO240 PO252 Sat99% Hb15 pH7.4 PCO240 PO2345 Sat99% Hb10
循环系统护理措施：HCT维持
防止失血 输红细胞维持HCT40%左右 输红细胞过程中适当加大肝素抗凝剂量
循环系统护理评估


生命体征 血气分析 肢体末梢温暖 脉搏（VA-ECMO，流量较大时可能摸不到）和 有创动脉压检测波形 血容量（CVP/体外循环静脉引流负压监测） 末梢颜色（红润、灰暗、花斑） 尿量 有无水肿
循环系统护理措施：血管活性药物管理
“逐渐减、逐渐加”
“敌进我退、敌退我进”
体外膜肺氧合（ECMO）与
护
李
理
欣
上海市胸科医院体外循环室
ECMO技术路线图
如何提高ECMO质量？
我们应该关注每个细节， 尽可能少犯错误！
ECMO过程与护理
“三分治疗七分护理” 细节哪里最多？护理！
ECMO护理的特殊性
良好的重症监护专业护理知识基础
患者不同，护理重点也有差异
让患者感到生理上的舒适、情感上的支持、教育和鼓励
ECMO患者的生理舒适程度应该进行连续观察，并不
断采取各种治疗与护理手段来促进患者的休息和提高舒
适度 ：药物、体位、清洁、抚触
舒适度评价与镇静麻醉药物应用的关系
情感支持、宣教与鼓励
同情患者
鼓励患者的乐观情绪 提供客观事实增大患者求生欲望
清晰的护理界面-管线清晰
管道排列清楚
呼吸机管路/输液管路/监测导线电极：分
区清晰
ECMO管路，明确用红蓝箭头标识不干胶在 ECMO管路不同部分标明血流方向
清晰的护理界面—清楚的提醒信息
患者周围所有护理界面 任何需要提醒的信息：红、黄、绿三色标注 不同的提醒级别
呼吸系统护理措施：“肺休息、清洁”
在吸痰时手动通气避免增大PIP 必要时定时吸痰 在进行胸壁理疗时注意漏气和出血的风险 定时变动患者体位 保持患者舒适、皮肤完整和松解气道分泌物 可考虑俯卧位 肺功能锻炼：定期手动膨肺 定时口腔护理
呼吸系统护理应注意的细节问题
在全身抗凝状态下，进行吸痰操作时应特别 当心避免呼吸道出血。同样道理不应该进行 鼻深部的吸引操作 定期进行“肺锻炼”方法。即用一人工呼吸 皮囊，手动5～10次呼吸，压力比静息状态 气道吸入压（PIP）高5cmH2O，每次维 持5秒，每8小时1次 病情许可，促进病人清醒（呼吸道自我清洁）
防治并发症
ECMO患者抢救过程中，防治并发症是最重要的 护理目标
在开始ECMO前，护理工作着重于患者的生理稳 定
一旦开始ECMO之后，各项指标迅速稳定，护理 的重点应转移到防治并发症，包括出血、感染和褥 疮等
提供恢复的时间
没有一种治疗手段可以实现病人立刻恢复，护理工 作就是为了创造一个形成恢复的环境
出血抗凝问题护理措施－出血了怎么办？
一旦发生出血，由于患者处于体外循环状态出血很难 被止住（外院教训） 如果出现较大量的血液丢失，应及时补充血液制品。 降低ACT水平，有助于控制出血 但ACT减低同时ECMO管路血栓形成的机会增大， 而且管路失效需要更换的时间可能缩短 在ECMO长时间运转时，管路内血栓形成是不可避 免的 患者可以无临床症状，也可以表现有严重广泛渗血。 此时必须更换整套ECMO管路。在更换管路后，患 者凝血指标一般在24～48h内恢复正常
患者体温护理
患者的体温可以通过体外循环系统变温器主
动控制体温 为了降低氧耗，一般控制体温36度左右
人体管道的护理
注意无菌操作，可能污染的三通接头等及时换 掉
尽可能的避免抽血推药等操作有空气进入管道
尽量维持原有人体管道的通畅，非必要时避免 插入新的管道
体外循环插管皮肤周围的血痂保持无菌，定时 换药即可，肝素中和以前不要清理血痂，防止 出血
维持一定剂量的血管活性药物持续输入
循环系统护理措施：血压与动脉波形
MAP（70～80） 脉压差（心脏容量与搏出） 动脉波形（心脏容量与有效搏出） 心电图（心肌恢复情况） 混合静脉氧饱和度（VA 75％～80％）
心脏能否形成有效搏出是ECMO 成败的关键！
循环系统护理措施：HCT维持
出血、抗凝问题护理评估
在静脉通路、切开处、插管处、胃管、胸管
或气管插管处、尿管和脐带导管处及术野引 流处观察有无活动性出血
发现活动性出血或渗出明显增多？
出血抗凝问题护理措施
1. 2. 肝素泵维持：ACT180~220秒 输红细胞，特别是血小板时，加大肝素剂量 防止出血包括以下措施： 维护已有的静脉通路，避免插入新的静脉通路 尽量避免不必要的穿刺操作（外院教训！），避免 皮下和肌注 3. 在吸痰、口腔护理和鼻胃管插入过程中避免损伤粘 膜 4. 监测血小板计数、红细胞压积、ACT和凝血指标 5. 必要时选择合适的血液制品补充血液丢失