一、事故经过
2003年4月20日1时28分，独山子石化分公司铁管处司机秦至力，副司机李根民驾驶东风4型3677号机车，牵引3401次列车到达南站4道，然后由4道折返3道进行连挂作业。

1时43分，机车与停留车列连挂组成3402次列车（前2辆为空罐车、后36辆为柴油重车）。

之后进行检车和甩车作业。

1时56分，3402次列车（甩
车后前2米左右
1人轻
）前端折角塞门被关闭，造成后部车辆不制动，导致列车制动失效放飏，冲出安全线土挡，脱轨颠覆并引起火灾。

（二）间接原因：
（1）南站当班值班员在编制列车编组计划时，违反相关的牵引车辆定数管理规
定的限载2500吨，编组2536吨，致使在发车前需要减机车牵引重量。

在减机车牵引重量时，再次违反该规定，下达甩第1辆空车指令（甩空车后机车牵引重量为2515吨，仍超重），给关闭第2辆车前端折角塞门埋下了隐患。

（2）南站列检员违反铁管处《车站工作细则》第34条第2款关于试风不少于3
（3
5在甩尾（4
（5）南站管理不严，发生编组、调车、试风、记录等方面的违规现象是此次事故发生的管理原因。

（6）铁管处规章制度不完善，教育培训不到位，日常管理不严格。

是导致事故
发生的又一管理原因。

三、责任者处理
根据新疆维吾尔自治区新安监字[2003]191号“关于对中国石油独山子石化分公司‘4?20’火车颠覆重大事故的处理决定”以及股份公司化工与销售分公司对事故处理批复的意见，按照事故处理“四不放过”的原则，对“4.20”火车颠覆重大
1、《铁路技术管理规程》第198条规定，对机车仅试风二次，且在车尾甩车后未进行列车制动机简略试验。

违反第268条规定，在机车启动前，未将机车保持制动状态。

违反操作规定，减化操作程序。

对事故的发生负有重要责任。

鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

2、杨云明，独山子石化分公司铁管处南站当班列检员。

未严格执行《车站工作细则》第34条第2款：试风不少于3次的规定，仅发出两次试风信号。

违反《铁路技术管理规程》第198条的规定，在甩车后未向司机发出信号要求试风，属于违章作业。

对事故的发生负有重要责任。

依据国务院《企业职工奖惩条例》和公司《员工手册》的规定，给予开除厂籍，留用察看二年的处分。