关性高血压患者血压控制； • Β受体阻滞剂不作首选。 • 肾脏交感神经射频消融术为治疗难治性高血压
新方法。
肥胖相关性高血压伴胰岛素抵抗
• 除运动减肥以外 • 改善糖耐量药物治疗
二甲双胍 或 α糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂
贝特类调脂药也有效
OSAHS是高血压的独立危险因素
基线呼吸暂停-呼吸不足指数（AHI）与随访5年后发 生高血压的危险比值
32.2±4.5 14.0±3.1 24.7±3.2
OSA Primary hypertension Primary aldosteronism Renal artery stenosis
Oral contraceptives Renal parenchymal disease
Thyroid disease
0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0%
最近一项临床研究中报道，阻塞性呼吸睡眠暂停占难治性高血压患者 的64%。 国外指南将阻塞性呼吸睡眠暂停列为继发性高血压的主要原因！
1. Hypertension.2011 Nov;58()5:811-7.
• 治疗引起OSAHS或使之加重的基础疾病，如甲状 腺功能减低等；
• 改变生活方式：是睡眠呼吸暂停相关性高血压治 疗的基础，一般包括减肥、戒烟、戒酒、白天避 免过于劳累、慎用镇静催眠药及其他可引起或加 重OSAHS的药物、改仰卧为侧位睡眠等；
• 无创气道正压通气治疗（CPAP）：被认为是目 前成人OSAHS疗效最为肯定的治疗方法；
3.eGFR≤30ml/(min·1.73m2)患者----袢利尿剂；
高血压药物治疗的个体化选择
4.非透析肾功能不全，RASI受限，应增加钙拮抗剂剂量 +β 受体阻滞剂；
5.肥胖患者应增加RASI的剂量、利尿剂；
6.以收缩压升高的老年患者钙拮抗剂、利尿剂应加量。
高盐摄入-盐敏感性高血压的处理
盐敏感性（Salt sensitivity）
• 口腔矫正器：适用于单纯鼾症及轻中度的OSAHS 患者，特别是有下颌后缩者。
• 外科治疗
• 优先推荐RAAS阻断剂（ACEI/ARB）。对睡眠各阶 段均有降压作用，且有改善患者呼吸暂停及睡眠结构 的作用，可降低呼吸暂停低通气指数（AHI），对纠 正患者血压昼夜节律紊乱具有良好的影响，减少呼吸 睡眠紊乱指数，降低迷走神经和交感神经张力。
4
血
浆 肾
3
素
活
性2
（
1
） 0
3.62
P＜0.01
3.14
80.4% 0.71
69.4% 0.96
高盐摄入 低盐摄入
N=35 血压正常者
N=35 高血压患者
Ng/ml/h
高盐-盐敏感性高血压药物治疗
首选”V”类药
利尿剂（D） 钙拮抗剂（C）
CCB/利尿剂更有效降低高盐患者血压
CCB在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果
ACEI
ARB β阻滞剂
临床降压药物选择的基本原则
1 年龄
年轻患者
RAS激活
“R ”
ACEI/ARB（A） β阻滞剂（B）
肾素
年轻患者
容量增加
“V ”
钙拮抗剂（C） 利尿剂（D）
高血压药物治疗的个体化选择
1.高肾素及高交感活性患者----RASI（ACEI/ARB）、β受 体阻滞剂；
2.容量增高（高盐饮食、老年、北方人群）及RAAS低下的 患者----钙拮抗剂、利尿剂；
肥胖相关性高血压病理生理机制
肥胖患者中，RAAS的异常激活可导致胰岛 素抵抗、交感神经激活、免疫功能失调和肾 脏水钠平衡紊乱，共同导致心血管和肾脏功 能障碍
肥胖相关性高血压的药物选择
• RAAS阻断剂作为首选降压药； • 肥胖患者常伴高容量，RAAS阻断剂可联用低
剂量噻嗪类利尿剂； • 二嗪吡啶类钙拮抗剂对降压有效； • 醛固酮受体拮抗剂螺内酯有助于难治性肥胖相
（Wisconsin Sleep Cohort Study）
Odds
发3生 高2ຫໍສະໝຸດ 5血2压 的 1.5
1
比 0.5 值0
2.77 1.7 1.4
＜5
5-14.9 ＞15
呼吸暂停-呼吸不全指数
阻塞性呼吸睡眠暂停与难治性高血压
研究阻塞性呼吸睡眠暂停与顽固性高血压的关系，纳入难治性高血压患 者41例，观察发现近83%的患者存在阻塞性呼吸睡眠暂停
0 血 压 变 化 -5 （
收缩压
舒张压
mmHg
） -10 -15
P＜0.01
P＜0.01
高盐饮食患者 低盐饮食患者
RAAS阻断剂剂量反应曲线的异质性
血 压
低肾素
RASI
反
应
剂量 血 压 反 应
RASI
高肾素
剂量
RASI+利尿剂联合剂量反应曲线
血
低肾素+ 限盐
压
利尿剂
反
应
剂量
肥胖相关高血压
越来越多证据提示肥胖与胰岛素抵抗同顽固性高血压与CKD相 关，临床中应更重视这一类人群的危险因素控制
高血压的个体化治疗思考
降低血压是减少心血管风险硬道理
降压达标并维持达标 是高血压治疗的最主要内容
原发性高血压发病机制的异质性
肥胖
G2
P2
胰岛素抵抗
高血压
G3
P3
神经性高反应性
G4 P4
应激
血管结构
Laragh法：依据肾素水平的降压药选择
低肾素：抗钠-容量的“V”药物
利尿剂 钙拮抗剂
高肾素：抗RAAS的“R”药物
• 钙通道阻滞剂（CCB）有一定的治疗作用，但对快动 眼睡眠期（REM）的血压无明显降低作用。
不宜选用的药物：
• β受体阻滞剂：OSAHS患者夜间缺氧可造成心动过 缓， β受体阻滞剂可使支气管收缩而增加呼吸道阻力 升高，致夜间缺氧更加严重，进一步加重心动过缓甚 至导致心脏停搏，故应慎用可导致心率减慢和心脏传 导阻滞作用的β受体阻滞剂。
Table Prevalence of obstrvctive sleep apnoea(OSA) and mean apnoea-hypopnoea index (AHI)
Men Women All
Prevalence(%)
95.8* 64.7* 82.9
Mean AHI±SE(events/h)
指相对高盐摄入导致的血压升高，是存在于人群 中部分个体的一种血压对盐的遗传易感性：
Salt sensitivity
Salt Hypertension
高盐-盐敏感性高血压
盐敏感者存 在遗传性钠离 子的转运障 碍，肾钠排泄 异常，肾脏钠 潴留倾向。
研究显示：高盐抑制肾素活性
盐敏感性高血压多属低肾素容量依耐性高血压