2
诊断
腹痛：急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛， 常向背部放射
血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少>3倍正常上限值
符合2项 可诊断
增强CT/MRl或腹部超声呈AP影像学改变
3
严重程度分级
器官功能衰竭 轻度AP(mild acute pancreatitis，MAP) 无 局部或全身 并发症 无 病死率 低
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液体复苏
补液种类：平衡液，0.9%NaCl，胶体
目前在液体种类选择上缺乏明确的研究证据支持具
体的做法
在乳酸林格氏液和生理盐水两者之间不做倾向性推
荐
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脏器功能维护
急性肺损伤和呼吸功能衰竭
鼻导管或面罩吸氧，维持 氧饱和度在95％以上
ARDS：机械通气；大剂量、短程糖皮质激素的应用；有条件时行
中度AP(moderately severe acutepancreatltls，MSAP）
重度AP(severe acute pancreatitis，SAP)
一过性 (48 h内可自行恢复)
持续性(48 h 以上、呼 吸系统、心血管或肾功 能衰竭)
可有
二者之间
有
高
4
评估工具
Ranson 评分 ＜3分：MAP，急性胰腺炎 相关病死率为0 ≥ 3分：MSAP ＞6分：SAP，病死率＞50% 与死亡率/感染率/MODS发 生率正相关 不足 受治疗因素影响 需48h完成，影响早期治疗 不能重复应用，缺乏评估 的动态性与连续性
是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、TBil、血清Alb水平、 血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量 可先采用短肽类制剂，再逐渐过渡到整蛋白类制
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抗菌药物的使用
预防性应用抗菌药物不能显著降低病死率
不推荐在急性胰腺炎无菌性坏死的情况下预防性使用
抗菌药物
胆源性MAP 或伴有感染的MSAP和SAP可使用抗菌药物 胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻
清除内毒素达到治疗功效
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手术治疗
AP早期不建议外科手术治疗 AP后期若合并胰腺脓肿和(或)感染，应考虑手术治
疗
26
Thanks!
14
液体复苏
低血容量和脏器灌注不足是导致危重患者脏器功能衰竭的主要原
因 支持胰腺微循环，预防胰腺坏死
目标导向的液体复苏治疗： 初始输液速度250~500ml/h或5~10ml/kg/h，目标： MAP65~85mmHg，CVP8~12mmH2O，尿量＞ 0.5ml/kg/min 达到目标后维持补液速度3ml/kg/h 每6h评估，如BUN水平＜20mg/dl（7.2mmol/L）或逐渐下降可调整 维持输液速度至1.5ml/kg/h
5
评估工具
APACHEII（急性生理功能和慢性 健康状况评分系统）评分
• 诊断 ＜8分 MAP ≥ 8分 MSAP或SAP
• 治疗 20-29分 早期高容量血 液滤过明显改善预后 • 预后 48h内评分增加≥2分 预后差 ≥12分 死亡率80% • 不足 对局部并发症预测能力较弱
6
评估工具
BISAP（AP严重程度床边指数）评分
支气管镜下肺泡灌洗术
急性肾损伤或肾功能衰竭
• 持续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)
指征：急性肾衰竭或尿量≤ 0.5ml/kg/min；早期伴2个或2个以 上器 官功能障碍；SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显； 严重水电解质紊乱；胰性脑病
稳定内环境 防治感染 营养支持 急性胰周液体积聚（APFC） 囊壁包裹 急性坏死性液体积聚（ANC）
12
识别需要监护的患者
• SAP：APACHEII评分≥ 8分，CRP ＞150mg/L，充分液体复苏后器官
功能障碍＞48h。 • 出现如下任一器官功能障碍的依据：
1.呼吸：氧合指数≤300，或呼吸频率＞20次/分 2.心血管：低血压（液体复苏后SP＜90mmHg或下降40mmHg），需使用 血管活性药物，或pH＜7.3 3.肾功能：Scr超过7天升高1.5倍，超过48h升高≥26.5umol/L，尿量＜ 0.5ml/kg/h ＞6h。
11
SAP临床经过
早期（性期） 局部胰腺损伤 全身炎症反应综合 征（SIRS） 多系统器官功能不 全（MODS） 中期（演进期） 后期（感染期） 坏死合并感染 脓毒血症（sepsis） MODS或MOF 腹腔出血 消化道瘘
发病
1周
2周
3周
4周
外科干预 胰腺假性囊肿（PP） 包裹性坏死（WON）
液体复苏 器官功能支持
急性胰腺炎（Acute Pancreatitis） 的早期评估与处理
概述
定义：多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消
化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，伴或不伴有其他器官功能
改变
发病率13-45/10 万，病死率为5-10% 胆石症是我国AP的主要病因 高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升态势 多数为自限性；20％- 30%的患者临床经过凶险
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抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用
生长抑素及其类似物(奥曲肽):直接抑制胰腺外分泌 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂:抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌;
预防应激性溃疡
蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯):抑制与AP发展有关胰蛋白酶、
弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，稳定溶酶体膜，改善胰腺 微循环，减少AP并发 症，主张早期足量应用。
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全身并发症
SIRS:早期应用乌司他丁或糖皮质激素
CRRT:清除炎性介质，调节体液、电解质平衡，推荐早期用于AP并
发的SIRS
菌血症或脓毒症者应根据药物敏感试验结果调整抗生素，要由广
谱抗生素过渡至使用窄谱抗生素，要足量足疗程使用
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中医中药
生大黄
芒硝 复方制剂(如清胰汤、柴芍承气汤等) 降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、
• 需要积极、持续的液体复苏：HB＞160g/L，HCT＞0.500
具有上述条件之一，合并BMI＞30（亚裔＞25），则应转入监护单元。 肥胖的危重病人转入的指征更低。
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处理原则
液体复苏
脏器功能维护
抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂 营养支持
抗菌药物的使用
内镜治疗 局部并发症 全身并发症 中医中药
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脏器功能维护
维护肠道功能
肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用
密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音变化 及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、芒硝、硫酸镁、 乳果糖
等 谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障 病情允许情况下， 尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭 具 有重要意义
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营养支持
维持肠内营养被认为有助于保护肠粘膜屏障以及减少菌群移位，
从而降低了发生感染性胰周坏死以及其他严重并发症的风险
在能耐受情况下早期经口进食；无法耐受经口饮食，需放置肠道
营养管进行营养支持
MAP患者只需短期禁食 MSAP/SAP:及早(发病48 h内)实施肠内营养 进行肠内营养时，应注意腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状和体征
菌。 推荐方案： ①碳青霉烯类；②青霉素+β内酰胺酶抑制剂； ③ 第三代头孢菌素+抗厌氧菌；④喹诺酮+抗厌氧 菌。疗程 为7～14 d，特殊情况下可延长应用时 间
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内镜治疗
对于没有胆管炎表现的急性胆源性胰腺炎患者，不
常规采取急诊 ERCP 治疗 ERCP指征：有急性胆管炎表现，或虽无胆管炎但持 续存在胆道梗阻的患者 时机：在明确诊断胆源性急性胰腺炎 24～48 小时 后再进行
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局部并发症
大多数APFC和ANC 可在发病后数周内自行消失
无菌的假性囊肿及WON大多数可自行吸收，少数直径>6 cm且有压
迫现象等临床表现，或持续观察见直径增大， 或出现感染症状时 可予微创引流治疗
胰周脓肿和(或)感染首选穿刺引流，引流效果差则进一步行外科手
术
可行内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术
7
评估工具
MCTSI（改良CT严重度指数）评分
腹部增强CT检查时机：发病48-72h；以后每周1次
8
评估工具
改良的 Marshall 评分系统
评价器官功能衰竭：任一系统的评分≥ 2 分定义为器官功能衰竭
9
评估工具
全身炎症反应综合征（SIRS）（ ≥ 2 条标准）
心率＞90 次 / 分 体温＜ 36℃或＞38℃ 白细胞计数＜4 或＞12/L×109/L 呼吸＞20次/分或 PCO2＜32mmHg
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评估工具
Ranson MAP ＜3 APACHEII BISAP ＜8分 ＜3 MCTSI ＜4 改良 Marshall 0 器官功能障碍 无
MSAP SAP
≥3 ≥3
≥8 ≥8
≥3 ≥3
≥4 ≥4
＜2 ≥2
＜48h ＞48h
动态评估：部分MAP可转化为SAP 其他有意义的判别指标 体质指数（BMI）＞28kg/m2 胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液 72h后CRP＞150mg/L并持续增高