急性胰腺炎早期肠内营养-1
急性胰腺炎的病情严重程度
腹 痛 、 误 诊 为 胃 炎 ， 自 愈 轻 型 急 性 胰 腺 炎 门 急 诊 治 疗 轻 型 急 性 胰 腺 炎 内 科 住 院 治 疗 重 症 急 性 胰 腺 炎 住 院 治 疗 重 症 急 性 胰 腺 炎 手 术 治 疗 重 症 急 性 胰 腺 炎 治 疗 暴 发 性 急 性 胰 腺 炎 治 疗
胶体溶液的使用——争议 –小时内使用胶体（有效性？再充盈期肺水肿恢复延 质 ---- 补充细胞外液（晶体为主） 起病48
根据腹部CT的发现，确定第一天所需输液量
Lesser sac Left retrocolon
Pancrease
猝死
约5%-15%发展为 SAP 自然病程自限性
约占20~25%
病情变化复杂，病死率15~40%
起病后第一个24小时的轻型胰腺炎，在24 —— 48小时加重者，死亡率可增至
Otsuki M, Itoh T, Koizumi M, Shimosegawa T. Deterioration factors of acute pancreatitis. Annual Report of the Research Committee of Intractable Diseases of the Pancreas, 2004: 33-40 (In Japanese)
– 量 ---- 禁食的健康成人日输液量的2-4倍
• 3000-8000 ml（健康成人30-40 ml/kg 约15002000 ml） • 第一个6小时内，补充所需量的 1/2-1/3
• 对到达医院时或前已存在休克的患者
– 3600-9600 ml/24 h（ 60-160 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱl/kg ）,第一个6小 时1200-4800 ml
–稳定血流动力学
• HR < 90/min • SBP > 120mmHg, MAP > 80mmHg • UO > 50ml/h、四肢温暖
–纠正组织缺氧、消除氧债
• 动脉血气正常 • SVO2> 65%, PVO2 > 35mmHg • 动脉血乳酸正常
• 纠正血液浓缩
–使HCT明显下降
• 6h内静脉输液，充分水化，利于阻止胰 腺坏死
胰腺坏死加重
胰腺坏死发展的高危因素： •血液浓缩（HCT≥47%）或入院24h内HCT不能 下降
Gastrenterol Hep, 2002, 17 (suppl): S15-
•小叶内动脉属终动脉特征， 胰腺小叶多由独支小叶内 动脉供血。 •小叶内动脉及其分支之间 缺乏吻合。
华西 周总光教授的发现
入院36小时 ARDS，插管，机械通气 ACS，腹内压30cmH2O
坏死过程至少4天 早期难以评估严重程度
转入ICU HCT 49.9
13hr 出入液体正平衡+3250ml
次日 HCT 47.9
24hr 出入液体正平衡+4570
第3日 HCT 32.2
复苏目标（6小时内）
• 恢复血容量、纠正低灌注
2000 ：〈重症急性胰腺炎诊治
原则草案〉
2004 ：关于《重症胰腺炎诊治
原则草案》修改补充
2006：修订
Pancreatitis 2002：Bangkok 《Guidelines for The Management of Acute Pancreatitis》
血小板活化因子拮 抗剂
• 延迟复苏的不利影响
量液体复苏
严重毛细血管渗 漏
–初始限制液量和过多使用利尿剂 → 再大
• 加重肺水肿和全身水肿 → 引起重要脏器功能 障碍（包括ARDS、肾功能障等）
–插管 –供氧 –CRRT
• 腹腔内高压 → 腹腔间隔室综合征（ACS）
严××，男，40岁，上腹部疼痛2日，加 重10小时伴呕吐，血淀粉酶251U/L，尿 淀粉酶大于3000U/L而入院
• 现状
上海瑞金医院外科145例（2003.1.-2004.7.） 容量复苏 不充分 本院首诊 外院转入 26 31 容量复苏 充分 40 40 液体 过负荷 3 5
37.68%（26/69） 57.98%（40/69） 4.34%（3/69）
40.79%（31/76） 52.63%（40/76） 6.58%（5/76）
– 高龄
– 消化道穿孔
重症急性胰腺炎的治疗规范（指 南）
1998：UK Guidelines for The Management of Acute Pancreatitis， 2004 Revised 2002 ： IAP Guidelines for Surgical Management of The Acute
持续胃肠减压
营养支持 防治代谢性脑病 防治DIC
重症 急性胰 腺炎
防治 ACS 防治 ARF
有效循环血容量判断
抗胰腺分泌药
液体复苏和早期并发症的处理
富含蛋白的液体 进入腹腔和后腹膜
血液浓缩
血液浓缩（HCT≥47%） 入院24h内HCT不能下降
低血容量
组织灌注压减低 胰腺微循环受损
血压 脉搏 意识状态 经皮氧饱和度 体温 每小时尿量 （1ml/kg.h）
ICU
ICU
急性胰腺炎的病程分期与预后
• 病人有迅速恶化的高危因素
需 – 肥胖 加 – 胰腺实质坏死（增强CT或增强MRI显示坏死＞30%， 强 监 起病48h-72h） 护 • 急性器官功能障碍 治 – 早期：发生在起病1－2周内，与起病初复苏不充分 疗 有关 病 人 – 晚期：发生在起病2－3周后，胰腺坏死感染有关 的 特 • 致命的局部并发症 征 – 出血
Nathens AB, et al. Crit Care Med. 2004;32(12):2524-36. Review Sekimoto M, , et al. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, natural history, and outcome predictors in acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13(1):10-24