教学查房
时间：2014年08月06日星期三
地点;内分泌科室
主持人QQQ老师
参加人员：QQQQ
主题：《糖尿病》
教学内容：采集病史，及体格检查，了解糖尿病。

1QQQ汇报病史：患者，女，45岁，汉族，住院号QQQQ
主诉：多尿、多饮、消瘦伴视力下降3月余。

现病史：患者于3月前无明显诱因下出现多尿，多饮、多食、伴有消瘦，每日饮水量明
显增多约5瓶矿泉水，每日4餐饭量增多，---，夜尿增多，3次/晚，乏力，手脚麻木，巩膜黄染，消瘦，体重下降1.5kg，当时无排尿困难、尿频、尿痛，无神志不清、恶心呕吐，无脾气急躁，查空腹血糖12.7mmol/l，门诊诊断“糖尿病”，未监测血糖，未予以治疗，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中患者胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。

既往史：否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。

无药物过敏。

无食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

十年饮白酒，每日一公斤，3
月前已戒，2年前吸烟，每日两包、无吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史。

体格检查：实习生操作：
一般情况体温37℃，心率90/min，呼吸18/min，血压110/70mmHg，身高162cm，体重68kg。

发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤色泽正常，弹性好，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及。

头部
头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。

眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良好。

耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。

鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。

口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，缺齿、牙齿稀疏，无龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。

舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。

口腔粘膜无出血及溃疡。

扁桃体不肿大，无脓性分泌物。

咽后壁无充血。

咽反射正常，悬雍垂居中。

颈部对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺不肿大。

胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩张血管。

双乳对称，未见异常。

肺脏视诊：无胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。

听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，出现支气管哮鸣音。

心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

叩诊：左、右心界正常，如右表。

锁骨中线距前正中线9cm。

右（cm）肋间左（cm）
2.0 Ⅱ 2.5
2.0 Ⅲ 4.0
3.0 Ⅳ 6.5
Ⅴ 8.5
听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦音。

腹部视诊：腹式呼吸，全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。

触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。

叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。

肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；手脚麻木，肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊，足背动脉搏动：足背动脉经过踝关节前方，行走于第1、2跖骨之间，在跖骨基底部易于扪及其搏动。

神经系四肢运动及感觉良好。

二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

辅助检查：空腹血糖12.7mmol/l，餐后血糖20.1mmol/l。

OGTT：暂缺
HbA1C: >22.53
肝肾功能：谷氨酰转肽酶升高（84）
尿糖、尿酮、尿蛋白：正常
心电图：窦性心律，下壁T波轻度改变
眼底照相：未见糖尿病眼底病变
诊断：2型糖尿病
目前治疗;1、健康教育
2、饮食控制、运动
3、胰岛素治疗
4、血糖监测
5、进一步予以OGTT及胰岛素释放实验了解血糖及胰岛细胞功能。

2.关于糖尿病讨论：
1）首先明确糖尿病的定义及诊断标准：糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性
疾病。

高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。

糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。

诊断标准：空腹血糖大于或等于7.0毫摩尔/升，和/或餐后两小时血糖大于或等于11.1毫摩尔/升即可确诊。

1．多饮、多尿、多食和消瘦
严重高血糖时出现典型的“三多一少”症状，多见于1型糖尿病。

发生酮症或酮症酸
中毒时“三多一少”症状更为明显。

2．疲乏无力，肥胖
多见于2型糖尿病。

2型糖尿病发病前常有肥胖，若得不到及时诊断，体重会逐渐下降。

3）检查：
1．血糖
2．尿糖
3．尿酮体
4．糖基化血红蛋白（HbA1c）
5．糖化血清蛋白
6．血清胰岛素和C肽水平
7．血脂
8．免疫指标
9．尿白蛋白排泄量，放免或酶联方法
4）诊断：糖尿病的诊断一般不难，空腹血糖大于或等于7.0毫摩尔/升，和/或餐后两小时血糖大于或等于11.1毫摩尔/升即可确诊。

5）糖尿病分型：
1．1型糖尿病
发病年龄轻，大多<30岁，起病突然，多饮多尿多食消瘦症状明显，血糖水平高，不少患者以酮症酸中毒为首发症状，血清胰岛素和C肽水平低下，ICA、IAA或GAD抗体可呈阳性。

单用口服药无效，需用胰岛素治疗。

2．2型糖尿病
常见于中老年人，肥胖者发病率高，常可伴有高血压，血脂异常、动脉硬化等疾病。

起病隐袭，早期无任何症状，或仅有轻度乏力、口渴，血糖增高不明显者需做糖耐量试验才能确诊。

血清胰岛素水平早期正常或增高，晚期低下。

3、特殊类型糖尿病
4、妊娠糖尿病
6）药物治疗：
1．口服药物治疗
（1）磺脲类药物
（2）双胍类降糖药
（3）α葡萄糖苷酶抑制剂
（4）胰岛素增敏剂
（5）格列奈类胰岛素促分泌剂
2．胰岛素治疗
胰岛素制剂有动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。

根据作用时间分为短效、中效和长效胰岛素，并已制成混合制剂，如诺和灵30R，优泌林70/30。

（1）1型糖尿病需要用胰岛素治疗。

非强化治疗者每天注射2～3次，强化治疗者每日注射3～4次，或用胰岛素泵治疗。

需经常调整剂量。

（2）2型糖尿病口服降糖药失效者先采用联合治疗方式，方法为原用口服降糖药剂量不变，睡前晚10∶00注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物，一般每隔3天调整1次，目的为空腹血糖降到4.9～8.0毫摩尔/升，无效者停用口服降糖药，改为每天注射2次胰岛素。

胰岛素治疗的最大不良反应为低血糖。

胰岛素的适应症： 1.T1DM
2.各种严重的糖尿病急性或慢性并发症
3.手术，妊娠和分娩
4.新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦糖尿病患者
5.新诊断的T2DM伴有明显高血糖；或在糖尿病病程中无明显诱因出现体重显著下降者
6、T2DMβ细胞功能明显减退者
7.某些特殊类型糖尿病。

7）酮症酸中毒的救治:
1.补液
2胰岛素治疗
3．纠正电解质及酸碱平衡失调
4.处理诱发病和预防并发症：休克，严重感染，心力衰竭，心律失常肾衰竭，脑水肿，
5.护理
8）糖尿病的并发症：
1、急性并发症是指糖尿病急性代谢紊乱，包括1.糖尿病酮症酸中毒、2.高渗性非酮症糖尿病昏迷，以及在糖尿病降糖治疗过程中出现的3.乳酸性酸中毒及4.低血糖昏迷，5.糖尿病合并感染。

2、糖尿病的慢性发作并发症：小血管病变：肾血管，眼底血管
大血管病变：脑血管，心血管
神经病变：感觉神经，运动神经，自主神经
总结：
1、糖尿病诊断标准
2、糖尿病分型重点T1DM和T2DM
3、糖尿病并发症
4、胰岛素治疗适应症
5、酮症酸中毒治疗原则。