回答几个临床问题
6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临
床治疗无效？
感染部位与药代动力学因素

药敏试验仅报告细菌对药物的敏感性，但不同 部位的感染，因根据药物浓度分布选择抗菌药 物。
投药 方案
剂量 时间
组织 体液 感染 部位
药理 毒理 抗菌 作用
药动学
药效学
抗菌药物在体内的过程
00-10-12 Dr.HU Bijie 8
警惕：产碳青霉烯酶（KPC）细菌

KPCs可使所有β-内酰胺类抗生素失活，包括所 有青霉素类，头孢类，单环β-内酰胺类，复合制 剂, 碳青霉烯类 死亡率很高 可采用多粘菌素B和/或替加环素(可增加一种氨基 糖苷类药物)进行治疗 可产KPC的细菌：肺炎克雷伯菌(最为常见)；产酸 克雷伯菌；大肠埃希菌；肠杆菌属；弗氏柠檬酸 杆菌；沙门菌属；沙雷菌属；铜绿假单胞菌
产ESBL 30％～70％
根据新的标准可以不检测ESBL
肠杆菌科细菌感染 及抗菌药物合理应用
天然耐药 肠杆菌属 沙雷菌属 枸橼酸杆菌
青霉素，糖肽类，夫西地酸， 大环内酯类，链阳菌素，利福平 达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺
头孢西丁
产诱导型 AmpC酶
三代头孢，舒巴坦是强诱导剂
治疗：碳青霉烯类， 头孢吡肟氟喹诺酮
万古R 0%~5%
试用利奈唑胺＋（氟喹诺酮，氯 霉素，利福平或多西环素）
肠杆菌科细菌感染 及抗菌药物合理应用
天然耐药
青霉素，糖肽类，夫西地酸， 大环内酯类，链阳菌素，利福平 达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺
肠杆菌 科细菌
抗菌药物 及获得性耐药
头孢类：三代头孢40～70％ 氨基糖苷类：阿米卡星10～20％， 庆大霉素40～70％ 喹喏酮类：70～80％ 碳青霉烯类：罕见 头霉素：不同菌属有所不同 复方磺胺：50～70％
非发 酵菌
不动杆菌
铜绿假单胞菌
嗜麦芽窄食 单胞菌
常见非发酵菌感染 与抗菌药物合理应用
铜绿假单胞菌 青霉素类：替卡西林、哌拉西林 氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素 三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶 亚胺培南、环丙沙星、氨曲南 根据药敏，一般联合用药 亚胺培南＋头孢他啶或阿米卡星 美洛培南或氟喹诺酮+阿米卡星
感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越 好 不同种抗菌药物之间MIC无可比性 目前很多仪器报告的是检测折点，而不是 真正的MIC，如果需要，可以与细菌室协 商，进行检测

铜绿假单胞菌药敏结果判断折点
回答几个临床问题
5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？



不是的 培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能 为定植（痰培养） 任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要） 感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物 更加重要 改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱 平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等
肠杆菌科细菌感染 及抗菌药物合理应用
非产ESBL 一般感染：二代、三代头孢± 氨基糖苷，氟喹诺酮 重症感染：三代头孢 对β内酰胺类和氨曲南耐药， 对其它抗菌药物交叉耐药 治疗：头霉素类、碳青霉烯类 β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂 2010年CLSI修改了药敏实验标准 可以根据药敏试验选择三代头孢
大肠 肺克 变形
苯唑西 林/头孢 西丁 敏感性
苯唑西林，奈夫西林 一代头孢，克林霉素
轻、中度感染 根据药敏：选择磺胺 或多西环素利福平
耐药 MRS
重度感染 万古霉素或替考拉宁利福平 可选用：利奈唑胺、奎奴普丁达福普丁，达托霉素等
链球菌感染及抗菌药物应用
天然耐药
氨曲南，奈啶酸 替莫西林，多粘菌素 低水平氨基糖苷类 夫西地酸
大肠埃希菌 葡萄球菌属 不动杆菌属 肺炎克雷伯氏菌 肠球菌属 肠杆菌属 链球菌属 其他
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ菌分类
革兰阳性球菌
葡萄球菌 链球菌 肠球菌
棒状杆菌 李斯特菌 脑膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌
革兰阳性杆菌
形态 染色
革兰阴性球菌
革兰阴性杆菌
肠杆菌科 非发酵菌
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 铜绿假单胞菌 不动杆菌 嗜麦芽
非发 酵菌
不动杆菌
嗜麦芽窄食 单胞菌
TMP／SMZ，环丙沙星， 替卡西林 ／克拉维酸，可联合使用
泛耐药铜绿假单胞菌/不动杆菌
对抗假单胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假 单胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假单胞 三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培南、环 丙沙星、氨曲南等均耐药 可能有效的药物 多粘菌素B（E） 米诺环素，多西环素 替加环素（铜绿假单胞菌耐药） 大剂量舒巴坦 可根据被检测菌的MIC，选择联合用药
迅均有效吗？
小 结
耐药菌，尤其是多重耐药菌的出现，使临床抗
感染治疗面临着困难的用药决策 细菌药敏试验在选择抗菌药物种类上为临床提 供参考（经验治疗）；可以指导临床个体化治 疗。 临床实验室检验有自身的局限性 学科间的学术交流非常重要！！！
欢迎交流
万古霉素利福平 大剂量头孢曲松/头孢噻肟 亚胺培南，美罗培南 氟喹诺酮类
肠球菌感染及抗菌药物应用
天然耐药 青霉素S 肠球菌 青霉素R
粪肠约20％，屎肠80-90% 万古霉素＋庆大霉素 （根据药敏结果） 氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素 头孢菌素，克林霉素，磺胺， 低水平氨基苷，夫西地酸
青霉素或氨苄青霉素＋庆大霉素
试验药物
利奈唑胺
作用
罕见耐药
喹诺普丁/达 罕见耐药 福普丁 达托霉素 万古霉素 氯霉素 克林霉素 利福平 呋喃妥因 联合用药 尿路感染 罕见耐药 罕见耐药
药敏试验可以提供哪些信息
药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物
不做药敏药敏试验） 检测耐药机制，根据耐药机制提示对其 他抗菌药物的敏感性 检测标志性药物，提示对其他抗菌药物 的敏感性 检测试验抗菌药物的敏感性
敏感 敏感性不同（MIC不同）
关于细菌耐药你应该知道什么？
天然耐药的抗菌药物（肯定无效） 可以选择的抗菌药物（可能有效） 细菌药敏试验可以提供哪些信息？ 如何解读细菌药敏试验结果？
医院近三年 常见感染菌分布
铜绿假单胞菌
17.2% 2.8% 4.6% 5.5% 7.5% 13.8% 16.0% 16.4% 16.2%
CLSI建议：
回答几个临床问题
6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临
床治疗无效？
细菌的MIC，给药剂量和用药方式
依据PK/PD抗菌药物分类
浓度依赖性 时间依赖性
与时间有关，但抗菌活性持 续时间较长
对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度
抗菌作用与 同细菌接触时间密切相关
时间依赖且 PAE或T1/2较长
链球菌 青霉素 很少耐药
一般感染：青霉素，阿莫西林 严重感染：青霉素＋庆大霉素 或青霉素＋克林霉素 或万古霉素 青霉素过敏：根据药敏试验结果 选择红霉素、克林霉素等
肺炎链球菌感染 及抗菌药物应用
青霉素 敏感
肺炎 链球菌 青霉素耐药 10％～40％
首选：青霉素，氨苄青 过敏：根据药敏结果选择 红霉素、克林霉素等 重症或脑膜炎：头孢曲松， 美罗培南、 万古霉素
回答几个临床问题
6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临
床治疗无效？
细菌本身因素：有的细菌在治疗过程中很容易
诱导耐药
CLSI 提示，下列细菌3天内即可发展为耐药，临床治 疗3-4天后，应重新分离细菌做药敏试验 肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属——三代头孢治疗 铜绿假单孢菌——所有抗菌药物治疗 葡萄球菌属——喹诺酮类治疗
氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯类、两性霉素B、 daptomycin、甲硝唑
多数β-内酰胺类、 林可霉素类 恶唑烷酮类、氟胞嘧啶
链阳霉素、四环素、 碳青霉烯类、糖肽类、 大环内酯类、唑类抗真菌药
主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC
主要参数 T>MIC和AUC>MIC
主要参数 T>MIC,, PAE ， T1/2 AUC/MIC
常见细菌耐药特征与 抗菌药物敏感性试验
抗菌药物应用之难点
种类繁多 作用的靶点是细菌 通过患者发挥作用
抗菌药物的使用是临床最困难 的用药决策之一
感染病学
人体
吸收 分布 代谢 排泄 应 不 良 反 吞噬 免疫 感染 致病
药理学
耐药
微生物学
抗菌药物
抗菌作用
致病菌
细菌与抗菌药物
耐药
天然耐药性 获得性耐药
MIC
时间
回答几个临床问题
6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临
床治疗无效？
药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可
以与其他药物联合用药
链球菌、肠球菌——氨基糖苷敏感 利福平敏感
回答几个临床问题
6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临
床治疗无效？
药物剂型及生物利用度（纯品、商品） 药敏试验检测的是纯品，临床使用的是商品 万古霉素敏感＝稳可信＝来可信＝方刻林＝万
回答几个临床问题
3、是否能将所用的药都做药敏试验
没有必要：通过耐药机制和标志性药
物可以预测其他抗菌药物的敏感性 没有可能：不是所用药物都可以做药 敏试验（需要药物在体外稳定，需要 有操作标准和解释标准）
回答几个临床问题
4、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药
物效果越好吗？如何根据MIC联合用药？
回答几个临床问题
1、我们想用的药物在药敏试验中没
有做？
可能是天然耐药；可能是药物的敏感
性被其他药物所预报
回答几个临床问题
2、为什么有的菌报告很多种药物，
有的仅报告几种药物？
报告的药物种类根据细菌种类的不同