神经系统➢神经元的基本病变1.急性损伤性病变急性缺血、缺氧和感染可引起神经元坏死，呈固缩、胞体缩小变形、胞质尼氏小体消失。

HE染色胞质呈深伊红色，故称为红色神经元，继而出现核溶解、核消失，有时仅见死亡细胞的轮廓或痕迹，称为鬼影细胞。

2.亚急性或慢性神经元损伤（变性）单纯性神经元萎缩多见于缓慢进展、病程较长的变性疾病（如多系统萎缩、肌萎缩性侧索硬化）。

神经元呈慢性进行性变性和死亡。

神经元胞体及胞核固缩、消失，无炎症反应。

病变早期此类神经元缺失很难被察觉，晚期，局部胶质细胞增生则提示该处曾经有神经元存在。

病变常选择性累及一个和多个功能相关的系统。

上游神经元变性、坏死，使下游神经元缺乏经突触传入的讯号而处于被“剥夺”的孤立状态，终致该下游神经元变性、萎缩，该现象称为神经元的跨突触变性。

3.中央尼氏小体溶解与轴突反应轴突损伤、病毒感染、缺氧、B族维生素缺乏等原因可导致神经元胞体变圆，核边置，核仁体积增大。

尼氏小体消失，仅在包膜下有少量残留，胞质呈苍白均质状染色，此种改变称为中央尼氏小体溶解。

此改变乃由粗面内质网脱颗粒所致，由于游离核糖体使神经元蛋白质合成代谢大大增强，因此在早期病变可逆，具有代偿意义；如果病变长期存在，则可导致神经元死亡。

轴索损伤时在神经元出现中央尼氏小体溶解的同时，轴突也出一系列变化（以往通常称为Waller变性），包括：①远端和部分近端轴索断裂、崩解、被吞噬消化，近端轴突再生并向远端延伸；②髓鞘崩解脱失，游离出脂质和中性脂肪，呈苏丹III 染色阳性；③细胞增生反应，吞噬细胞增生吞噬崩解产物，施万细胞或少突胶质细胞增生包绕再生皱缩，完成髓鞘化过程，轴突损伤修复，神经元胞体的中央尼氏小体溶解随之消失。

4.包涵体形成a)脂褐素：神经元胞质中出现脂褐素包涵体多见于老年人。

有时这种包涵体可占据神经元胞体的绝大部分。

与全身其他部位一样，脂褐素源于溶酶体的残体。

b)病毒性包涵体：可出现于神经元胞质内（如狂犬病的Negri小体），也可同时出现于核内和胞质内（巨细胞病毒，Owl-eyes鹰眼），在所有的病毒性包涵体中，只有Negri小体具有诊断价值。

【Cowdry 小体见于疱疹病毒感染；Negri 小体（胞浆）见于狂犬病毒感染——具有诊断意义；Lewy 小体见于帕金森氏病】5.细胞结构蛋白异常细胞骨架蛋白的异常可见于老年性痴呆（神经原纤维缠结，Neurofibrillary Tangles，AD 患者常见，神经原纤维增粗扭曲形成缠结，为双螺旋缠绕的细丝构成，缠结导致神经元轴突运输系统功能丧失，是神经元趋向死亡的标志）和震颤性麻痹（Lewy小体）。

除神经微丝的排列与结构异常外，还常伴有异常泛素化、α共核蛋白异常表达及tau蛋白的过度磷酸化。

海绵状脑病由于异常阮蛋白（PrP）的累及，导致神经元胞体和突起的空泡化改变。

➢神经胶质细胞基本病变1.星形胶质细胞病变a)肿胀：是神经系统受损伤后最早出现的形态变化，尤多见于缺氧、中毒、低血糖以及海绵状脑病。

此时星形胶质细胞核明显肿大，淡染。

如损伤因子持续，肿胀的星形胶质细胞可逐渐皱缩，细胞死亡。

b)反应性胶质化reactive gliosis：是神经系统受损伤后的修复反应，可出现星形胶质细胞的肥大和增生，胞体和突起形成胶质瘢痕，硬度和强度都不如纤维瘢痕。

肥大的星形胶质细胞的胞核体积增大、偏位，甚至出现双核，核仁明显，胞质丰富，在HE 染色时呈伊红色。

此种细胞称为肥胖型星形胶质细胞（gemistocytic astrocyte）。

肝豆状核变性患者常有血氨升高，脑内星形胶质细胞在解氨过程中可改变其形态，形成核体积增大、核膜增厚曲折、核淡染而核仁明显的Alzheimer II（AII）型细胞。

c)胞质内包涵体形成：罗森塔尔纤维Rosenthal fibers是星形胶质细胞内出现的粗大的、嗜酸性的条索状（纵切面）、圆形或卵圆形结构（横断面），由多种蛋白成分包括GFAP、crystallin以及热休克hsp27和泛素等构成，常见于陈旧性的胶质瘢痕、毛细胞型星形细胞瘤以及由于编码GFAP的基因发生突变而导致的Alexander病。

老年人脑中的星形胶质细胞突起聚集，在HE染色中可形成圆形、同心圆样层状排列的嗜碱性小体，称为淀粉小体corpora amylacea，多见于星形胶质细胞突起丰富区域，如室管膜下，软脑膜下和血管周围。

2.少突胶质细胞病变a) CNS的少突胶质细胞和周围神经系统的施万细胞的主要功能：形成髓鞘b) 卫星现象：在灰质1-2个少突胶质细胞常分布于单个神经元周围，如果一个神经元由5 个或5 个以上少突胶质细胞围绕，则称为卫星现象，可能和神经营养及髓鞘维持有关。

多见于少突胶质细胞瘤，可用于鉴别是星形胶质细胞瘤还是少突胶质细胞瘤。

c) 病变表现：少突胶质细胞病变表现为脱髓鞘（demyelination）和白质营养不良（leukodystrophy）；此外，在变性疾病如多系统萎缩中，少突胶质细胞的胞质中还可出现嗜银性的蛋白包涵体；在进行性多灶性白质脑病（PMI）中，乳多孔病毒（JC virus）可特异性侵犯少突胶质细胞，使之细胞核略增大，呈现均匀一致的毛玻璃样改变。

3.室管膜细胞病变a) 功能：单层立方上皮，衬附在脑室系统内面；b) 病变表现：各种致病因素均可引起局部室管膜细胞的丢失（损伤后不可再生），由其下方的星形胶质细胞增生充填缺损，形成众多向脑室面突起的细小颗粒，称为颗粒性室管膜炎（ependymal granulation）。

病毒感染尤其是巨细胞感染可引起广泛室管膜损伤，残留的室管膜细胞内可出现病毒包涵体。

4.小胶质细胞（课本单列了）a). 功能：属于单核巨噬细胞系统，来源于骨髓，CD4+；b). 噬神经细胞现象（neuronophagia）：①神经元死亡后，被激活的小胶质细胞或血源性巨噬细胞包围吞噬，导致巨噬细胞或小胶质细胞胞质中出现大量小脂滴，HE 染色呈空泡状，故称为泡沫细胞（foamy cell）/格子细胞，苏丹III染色呈阳性反应；②增生：局灶性增生形成小胶质细胞结节，在在慢性损害性疾病中（神经梅毒），表现为细胞增生，胞体变窄，胞突减少并呈双极杆状。

●CNS常见的并发症➢颅内压升高及脑疝：1.病因：a) 颅内占位性病变和脑脊液循环阻塞导致的脑积水，如脑出血和血肿形成、脑梗死、肿瘤、炎症、脑膜出血等。

2.判断标准：a) 侧卧位的脑脊液压超过2kPa（正常为0.6-1.8kPa）。

3.临床表现：a) 头痛，视乳头水肿，视网膜出血，头晕，呕吐，嗜睡，昏迷4.颅内压升高分三个时期：5. 脑疝的形成：(升高的颅内压可引起脑移位、脑室变形、使部分脑组织嵌入颅脑内的分隔【（大脑镰、小脑天幕）和颅骨孔道（枕骨大孔）】导致脑疝形成herniation)。

a) 大脑镰下疝/扣带回疝：压迫大脑前动脉b) 小脑天幕疝/海马钩回疝：压迫大脑后动脉；压迫动眼神经；挤压中脑，脑桥导致异位和脑干继发出血，后果最严重。

85%的继发性脑干出血是小脑天幕疝导致c) 小脑扁桃体疝/枕骨大孔疝：压迫延髓，生命中枢和呼吸中枢受损➢脑水肿：1. 病因：脑组织中液体过多贮积而形成的脑水肿，是颅内压升高的一个重要原因。

2. 病理改变：a) 大体：脑体积和重量增加，质地变软，脑回宽扁平，脑沟变窄，白质水肿明显，脑室缩小，严重的脑水肿常同时有脑疝形成；b) 镜下：脑组织疏松，细胞和血管周围空隙变大，白质中的变化较灰质更加明显。

电镜下，细胞外间隙增宽，星形胶质细胞足突肿胀，或无间隙增宽仅有细胞肿胀。

3. 分类：a) 血管源性脑水肿：最常见，是由于血管通透性增加。

毛细血管内皮受损，血-脑脊液屏障发生障碍或新生毛细血管尚未建立血脑屏障时，血液中液体大量渗入细胞外间隙，引起脑水肿，多发生于白质。

常见于脑肿瘤、出血、创伤或炎症。

水肿液富有蛋白质。

c)细胞毒性脑水肿：缺血和中毒引起细胞损害。

由于细胞膜内的钠-钾依赖性ATP酶失活，细胞内水钠潴留，引起细胞肿胀，细胞外间隙减小。

可同样累及灰质和白质。

c) 间质性脑水肿：脑积水时，脑脊液过多的进入脑室周围白质。

➢脑积水：1. 成因：a) 脑脊液循环中任意位点受阻，都会导致脑室扩大和脑脊液量增多2. 病理改变：a) 大体：脑室扩张，脑实质受压萎缩、变薄，脑实质甚至可菲薄如纸，神经组织大部分萎缩而消失。

b)3. 分类：a) 阻塞性脑积水或非交通性脑积水：脑室内通路阻塞引起的脑积水，表现为部分脑室扩张；b) 交通性脑积水：脑室内通畅而因蛛网膜颗粒或绒毛吸收脑脊液障碍所致的脑积水；4. 脑外积水：指由于脑实质萎缩而产生的代偿性CSF增加。

➢脑外伤（课本没有）1. 颅骨骨折：a) 若发生在颞骨，则可能导致脑膜中动脉破裂而引起硬膜外血肿2. 脑实质受损：a) 脑震荡：由创伤导致的一过性意识障碍b) 脑挫伤：冲击伤，对冲伤造成，由于颅底凹凸不平挫伤脑组织。

创伤都在颅底，有脑膜的损伤。

c) 脑撕裂伤：存在于脑深部组织的损伤d) 白质损伤/弥漫性轴索损伤伴出血：发生于胼胝体、脑干，轴索破坏，50%的病人昏迷变成植物人3. 脑外伤导致的血管损伤：a) 硬膜外血肿：外伤导致脑膜中动脉出血，血肿存在于颅骨与硬脑膜之间，血肿迅速膨胀使颅内压升高而导致脑疝，应当迅速进行引流降低颅内压b) 硬膜下血肿：桥接静脉破裂出血，血肿存在于硬脑膜和蛛网膜之间i. 慢性：老年人猛回头导致桥接静脉撕裂。

ii. 急性：外伤导致，须手术引流。

脑外伤时，硬膜伴颅骨运动，蛛网膜伴大脑运动，桥静脉位于硬膜和蛛网膜之间，被撕裂出血d)蛛网膜下腔血肿/脑实质出血：由于脑实质和软脑膜中的小血管破裂，这种血肿是小灶性的。

蛛网膜下腔出血会进入脑脊液，出现血性脑脊液，脑室内出血。

●缺氧与脑血管病（脑肿瘤仅为体重的2%，但耗氧量占全身耗氧量的20%，其所需血供占心输出量的15%；4分钟）➢缺血性脑病：指由于低血压、心脏骤停、失血、低血糖、窒息等原因引起的全脑损伤。

1.敏感性不同：2. 缺氧程度及存活时间3. 病理改变全脑缺血：早期：12-24h，红色神经元、微空泡形成、胞质嗜酸性变、核固缩、核碎裂；亚急性变化：24h-2周，组织坏死、巨噬细胞聚集、小血管增生、反应性胶质增生；修复：2周后，华坏死组织吸收，正常组织结构消失，胶质瘢痕形成。

➢阻塞性脑血管病（脑梗死）：1. 分类：a) 血栓性阻塞（脑梗死）：主要累及脑外的动脉，如颈内动脉和基底动脉。

与动脉粥样硬化有关（动脉粥样硬化好发于颈内动脉与大脑前动脉、中动脉分支处，及后交通动脉，基底动脉等处）。

粥样斑块本身、斑块内出血、附壁血栓均可阻塞血管，这种阻塞发展较慢。

b) 栓塞性阻塞（脑梗死）：主要累及脑内的动脉，如大脑中动脉，栓子以心源性栓子居多。