➢ 使用微导丝可机械性破碎栓子，加速血栓溶解速 度
➢ 可显著提高溶栓效果，减少全身副作用，缩短溶 栓时间
➢ 非随机性研究示动脉溶栓血管再通率高于静脉溶 栓，约50%-71%（静脉内溶栓47-50%）
不足 介入准备操作花费时间可能会抵销一部分治疗效果
24
动脉/静脉溶栓选择
1、小动脉或皮层支等侧枝循环好的血管，静脉溶 栓也可取得好的效果
改善脑 血循环
降纤
扩张血管 扩容
9
临床应用研究较多且取得较大进展
溶栓治疗: rt-PA .UK 降纤治疗: 东菱迪夫、降纤酶 抗凝治疗: 速碧林、华法令 抗血小板治疗: 阿斯匹林、抵克立得/波立 维
10
溶栓治疗
11
溶栓药物
第一代：链激酶(SK)、尿激酶(UK) 第二代：重组组织型纤溶酶原激活物;tPA、 rtPA、单链尿激酶纤溶酶原激活物(sCUPA) 第三代：抗体靶向溶栓药； ①抗血小板膜受体靶向溶栓药物 ②阿太普酶与尿激酶的突变体 ③从动物(如吸血蝠)或细菌(如金葡菌)中 提取物；葡激酶
14
溶栓只有一条最简单的原则：
“Time is Brain”
参与溶栓小组的所有成员在任何时间
都必须牢记这一原则
15
溶栓治疗推荐意见
对缺血性脑卒中发病
3 h内(1级推荐，A级 证据)和3～4．5 h (1级推荐，B级证据)的 患者，应根据适应证
严格筛选患者，尽快 静脉给予rtPA溶栓治 疗
rtPA 0．9 mg／kg (最大剂量为90 mg) 静脉滴注，其中10％ 在最初1 min内静脉 其余持续滴注1 h用药 期间及用药24 h内应严 密监护患者
禁忌症：过敏、活动性内出血、1个月内 有卒中史、近期颅内或脊髓内手术和外 伤、治疗前评估有颅内出血、疑为SAH、 颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、出血 体质、无法控制的高血压 药物相互作用：如抗血小板活化药物等 阿斯匹林、抵克立得、波立维都可增大 出血危险性
23
动脉溶栓VS静脉溶栓
➢ 动脉溶栓可显著提高局部溶栓药物浓度，增加药 物与栓子接触的速度，减少药物使用量
2、主干血管闭塞等严重致残性中风动脉溶栓明显 优于静脉溶栓
3、由于手术、溃疡等静脉溶栓禁忌的患者可考虑 动脉溶栓
4、超过静脉溶栓时间窗但CT(-)，可考虑动脉溶栓
18
溶栓治疗推荐意见
发病24 h内由后循环动 脉闭塞导致的严重脑 卒中且不适合静脉溶 栓的患者，经过严格 选择后可在有条件的 单位进行动脉溶栓(Ⅲ 级推荐，C级证据)
溶栓患者的抗血小板 或特殊情况下溶栓后 还需抗凝治疗者，应 推迟到溶栓24 h后开始 (1级推荐，B级证据)
2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南
24.6%
7.3%
29.9%
3.33%%
33.8.8%%
11.9 %11.9%
19.2%
外周动脉疾病
NSD6038 03/12/98
急性期治疗
治疗原则： ❖ 防止血栓进展 ❖ 减少梗死范围 ❖ 调整血压 ❖ 防治并发症
7
特异性治疗
改善脑 血循环
特异性治疗
中医中药
神经保护
其他疗法
8
溶栓
抗血小板 抗凝
19
多中心提供的溶栓建议
(l)静脉rt-PA(0.9mg／kg ,最大90mg)，其10 ％剂量一次性注入，后灌注持续60分，被推 荐用于缺血性中风发生后4.5h内
(2)静脉rt-PA治疗发病超过4.5h的急性缺血 性中风的益处是较小的，但在一些选择性的 病人中可出现
20
多中心提供的溶栓建议
(3)静脉rt-PA不推荐用于中风发作时间不 很肯定的病人，包括那些意识清醒的中 风病人
急性脑梗死的溶栓 及抗栓治疗
三峡大学第一临床医学院 神经内科
1
流行现状
全国每年新发脑卒中约200万人：每年 死于脑血管病约150万人
存活患者中，致残者约占40％。30天和 5年的死亡率分别为17%和40%。
全国每年用于治疗脑血管病的费用估计 要在100亿元以上
脑梗死约占全部脑血管病的70%
2
吸烟 高血压 高脂血症 其他
(糖尿病, 凝血功能异常, 高半胱氨酸血症等。)
脂质斑块
动脉粥样硬化斑块
4
1
动脉粥样硬化血栓形成: 病理过程
血栓脱落
动脉粥样 硬化斑块
斑块产生裂隙 血栓形成 或完全破裂
血栓与粥 样斑块融合
稳定性斑块
慢性缺血
栓塞
阻塞
急性事件
5
症状性粥样硬化的分布
脑血管疾病
CAPRIE
冠状动脉疾病
21
多中心提供的溶栓建议
(4)静脉链激酶是危险的，不适宜缺血性中风 的治疗
(5)任何其他的静脉溶栓药物的有效性或安全 性的资料均不适合作为推荐的证据
(6)动脉内尿激酶治疗6h时间窗内的急性大脑 中动脉阻塞可明显改善预后
(7)在一些选择性的中心，急性基底动脉阻塞 可用动脉内治疗
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禁忌症和药物相互作用
(Ⅱ级推荐，B级证据)
2010中国急性缺血性脑卒中诊治溶栓药物进 行研究，不推荐在研 究以外使用 (1级推荐，C级证据)。
发病6h内由大脑中动 脉闭塞导致的严重脑 卒中且不适合静脉溶 栓的患者，经过严格 选择后可在有条件的 医院进行动脉溶栓 (Ⅱ级推荐，B级证据)
2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南
脑卒中危险因素
不能干预的因素：性别、年龄、人种、种族、 镰状细胞病、纤维肌性发育不良和遗传 能改变的因素: 1.个体不良生活方式：吸烟、饮酒、少运动、 肥胖、饮食结构不合理； 2.高血压、糖尿病、心脏病、高胆醇血症、颈 动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、偏头痛史和 口服避孕药等
3
动脉粥样硬化形成
危险因素
12
溶栓药物选择
动脉溶栓药物的选择主要依据 是半衰期，半衰期越短越好
尿激酶 14min 爱通立 5~6min
13
溶栓治疗
美国 FDA于1996年6月，肯定了rtPA用于发病在3h内缺血性中风的安全 性及有效性 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南， 溶栓治疗延长至中风发生后4.5h内仍 可进行 rt-PA是唯一一种有效治疗急性缺血性 脑卒中的药物
(1级推荐，A级证据)
2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南
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溶栓治疗推荐意见
发病6h内的缺血性 脑卒中患者，如不 能使用rtPA可考虑 静脉给予尿激酶， 应根据适应证严格 选择患者
尿激酶100万—150万 IU，溶于生理盐水 100—200m1，持续静 脉滴注30min，用药期 间应严密监护患者