肱骨远端内侧锁定解剖板治疗肱骨远端骨折18例临床体会李宝贵,李超英,冀原,李建刚(天津市第四中心医院,天津300140)摘要目的探讨肱骨远端内侧锁定解剖板治疗肱骨远端骨折的临床疗效。
方法采用经肱三头肌侧方入路肱骨远端内侧锁定解剖板内固定治疗肱骨远端骨折18例。
结果按照A O/A SIF分型标准:C1型7例,C2型10例,C3型1例。
随访时间8~26个月,平均18.9个月。
肘关节功能按M or rey功能评定标准:优10例,良6例,可2例,差0例。
结论经肱三头肌侧方入路肱骨远端内侧锁定解剖板内固定,具有创伤小、固定牢靠和能早期功能锻炼等优点。
关键词肱骨骨折;内固定;手术入路[中图分类号]R681.7[文献标识码]B学科分类代码:320.2745文章编码:1001-8131(2009)02-0010-02高能量损伤造成的肱骨远端骨折在临床上日益增多,其治疗目的是使骨折端获得良好的对位对线尽早取得骨性愈合,从而最大限度地恢复伤肢的功能。
现治疗方法很多,但回顾分析肘关节功能恢复不尽满意。
自2006年以来,我科采用肱骨远端内侧锁定解剖板内固定技术治疗肱骨远端骨折共18例,均取得满意疗效,现报道如下。
1临床资料1.1一般资料:本组共18例,男10例,女8例;年龄25~60岁,平均38.6岁。
按照AO/ASIF分型标准:C1型7例,C2型10例,C3型1例。
同时伴有桡神经损伤的6例,受伤至手术时间3.2h~8d,平均2.6d。
1.2手术方法:臂丛神经阻滞麻醉,侧卧位,经肱三头肌侧方入路[1]。
取肘后正中纵形切口,在筋膜下向两侧锐性分离后牵开皮肤,在尺神经沟游离尺神经用橡皮条牵开加以保护,在肱三头肌腱膜两侧切开至骨膜,完整分离出肱三头肌腱性部分,骨膜下剥离,显露骨折端,直视下复位后,先用2.0mm克氏针临时固定,C-臂X光机透视下见复位满意后,于肱骨远端内侧柱放置内侧锁定解剖板固定。
对C2、C3型可再在肱三头肌正中纵形切开,帮助复位碎骨块。
C3型骨折可于肱骨远端外侧柱放置重建板加强固定。
被动屈伸活动肘关节无影响,桡神经有损伤者给予松解及修复后植于新鲜软组织床内,再取自体髂骨并切成松质骨条植于骨折端及周围,常规拍片检查。
1.3术后处理患肢石膏外固定或颈肩腕吊带功能位悬吊1周后,开始早期用CPM机行肘关节被动功能锻炼,早期以被动活动为主,后期以主动活动为主[2]。
2结果全部18例病例均获得随访,随访时间8~26个月,平均18.9个月。
其中17例手术后18.5周内骨折骨性愈合,1例骨折延迟愈合(以6个月为标准)。
4例桡神经挫伤及2例桡神经部分断裂,于术后2.5~9个月内神经功能均得到恢复,术后切口全部一期愈合,无桡神经和尺神经医源性损伤。
肘关节功能按M o rrey功能评定标准[3]:优10例,良6例,可2例,差0例。
3讨论3.1肱骨远端骨折,过去由于缺乏有效的内固定手段,多采用非手术治疗。
但由于伤后肘关节肿胀,闭合手法复位很难在轴向、冠状、矢状平面达到解剖复位;反复手法复位还有造成骨化性肌炎之虞;长时间石膏外固定,易引起关节纤维化、粘连和僵硬,从而常导致肘关节活动丧失和永久性功能障碍。
近年来,随着内固定器材的发展和手术操作技巧的提高,手术治疗的优越性越来明显。
因此,目前多数学者都主张早期切开复位、坚强内固定和早期功能锻炼。
G up-ta[4]通过手术治疗且在术中使用内固定的结果要明显优于非手术治疗的结果。
3.2手术入路的选择:目前临床上采用的手术入路主要有肱三头肌/舌形0造瓣入路和经尺骨鹰嘴截骨入路。
肱三头肌/舌形0造瓣入路由于对肘关节前方和远端显露较差,/舌形0瓣缝合后须较长时间外固定,不利于肘关节早期功能锻炼,常导致肘关节挛缩及骨化性肌炎的发生。
丁卫华等[5]报道一组采用该入路手术的病例,其术后优良率为42.1%。
经鹰嘴/V0型截骨入路,能充分显露肱骨远端关节面,避免损伤肱三头肌,将肌肉与肌肉之间的愈合变为骨与骨之间的愈合,有利于早期功能锻炼。
但它的缺点是:由于造成了新的关节内骨折,增加了创伤性关节炎及骨不连等并发症的发生,丁卫华等[6]报道该入路手术优良率为82.4%。
GAIN OR等[7]报道了骨不连发生率高达30%。
为此,笔者采用了经肱三头肌侧方入路,该入路具有以下优点:不损伤肱三头肌的连续性,术后可早期活动肘关节,减少组织周围粘连,避免术后疼痛及关节僵硬发生;避免再造成新的骨折,减少手术副损伤。
3.3手术内固定方式的选择:由于肱骨远端特殊的解剖结构,导致内固定的选择仍有争议。
目前使用的内固定材料很多,如克氏针、/Y0形钢板、AO的双钢板等。
而肱骨远端内侧锁定解剖板治疗肱骨远端骨折具有其特有的优点:锁定钢板解剖形设计更贴合肱骨内侧,作为一种内固定支架,术中软组织剥离少,固定更为牢固,更为早期的功能锻炼,利于患者康复。
3.4锁定钢板的结构特点和优点:解剖形设计更贴合肱骨内侧,无需预弯,有利于手术中骨折的复位。
螺钉放置方向符合解剖要求,远端3个锁定孔,螺钉方向避开鹰嘴窝,防止进入关节。
钢板体积小,操作简单,手术创伤小,对软组织刺激少。
钢板和骨之间留有间隙,减少了骨折区钢板对血供的干扰。
作为一种内固定支架,普通钢板靠螺钉形成的压力造成钢板与骨面的摩擦力形成稳定,这样就会大大影响骨膜血运而影响骨折愈合,而肱骨远端锁定钢板和骨面不产生压力,并且无需广泛剥离骨膜,这些都减少了骨膜损伤,最大程度地保护了骨折区的血供,防止骨不愈合的发生。
作为一种内固定支架,它比普通钢板固定更牢固,利于患者早期功能锻炼,更有利于恢复肘关节功能。
如果在术后4周才开始功能锻炼,将会极大地影响肘关节功能锻炼[8]。
3.5理解内固定的原理:合理的操作是发挥最佳疗效的关键,锁定接骨板是一种新型的内固定装置,但先进内固定系统的优势不在于系统本身,而在于医生对它的认识并与娴熟的手术技巧相结合,才能发挥最好的治疗效果。
根据A O新内固定原则,结合肱骨远端局部解剖特点、损伤的病理改变和手术目的,AO/A SIF设计出的肱骨远端锁定钢板用于治疗肱骨远端骨折,取得了良好的效果。
通过运用,有以下体会:¹严格遵循微创外科原则,尽量减少对软组织的剥离,最大限度地减少对软组织的干扰,以免骨不愈合的发生。
º钢板放置位置要准确,贴合肱骨内侧壁,避免远端锁钉进入关节内。
»合理运用加压或锁定功能,以发挥最好的固定作用。
¼由于内固定为偏心负荷固定,发挥支持稳定作用,不可能达到绝对的坚强固定,因此术后行肘关节训练要循序渐进,从被动活动开始逐渐进行主动锻炼,避免内固定物失效。
总之,肱骨远端内侧锁定解剖板使用提高了肱骨远端骨折的治疗效果,值得临床应用和进一步深入研究。
浅谈地震后的心理问题及干预措施肖平,郭海燕,李雪莲,孙艳,魏君(川北医学院第二附属医院,四川绵阳621000)摘要本文对地震后灾区人民可能出现的心理情况进行了介绍,结合心理学的知识对灾区人民的这些问题提出了一些可行性的干预措施,希望能对灾区志愿者有所帮助。
关键词地震;心理;干预[中图分类号]R749[文献标识码]A学科分类代码:320.57文章编码:1001-8131(2009)02-0011-01Abstract T he people o f disaster areas after the earthquake potential of a psy cholog ical situatio n,w ith the know ledg e of the psycho logy of the people o f disaster areas these pr oblem s made a num ber of feasibil-i ty of interv entions that can help volunteers in disaster areas.Key words Ear thquake;psy cholo gical inter vention2008年5月12日这天本是一群天使的节日(护士节),可是在14点28分这一刻使得这一天变成了全国人民的悲痛之日、哀悼之日。
地震过去了,逝者已矣,生者续存。
这些生存下来的人有些受了重伤,有些身体上丝毫看不出有任何外伤,但内心却被地震狠狠地刺伤了,这个伤口也许会长久留在灾区人们的心里,难以愈合。
身为一名在灾区工作的护士,我或多或少的了解了灾区人民的心理情况,现叙述如下,供大家讨论。
1地震后灾区人民心理创伤的分类1.1创伤后应激障碍(post-tr aumatic stress diso rder, PT SD),又称延迟性心因性反应:是指在遭受强烈的或者灾难性精神创伤事件之后,数月至半年内出现的精神障碍。
如创伤性体验反复重现、面临类似灾难境遇可感到痛苦和对创伤性经历的选择性遗忘。
这是地震等严重自然灾难之后,最容易出现的心理障碍,尤其是对于精神打击比较大的人群,比如失去孩子的母亲、失去双亲的幼儿、目睹亲人惨死画面的人等等。
在灾后的很长一段时间内,会在头脑中反复经历那些创伤性的画面,对于和创伤有关的信息反应剧烈,睡眠、食欲、生活都会被挥之不去的灾难性画面和经历搅乱,痛苦、紧张、无助感的长期体验,这些都是P T SD的典型症状。
1.2恐怖性神经症(phobia):是一种灾难过后,对于那些本不该恐怖的事物、场景、话语等外界信息表现出的恐怖反应,不仅内心有恐怖的体验,而且躯体上会有明显的紧张、出汗、颤抖等恐怖状态反应,甚至会因此发生一些退缩和逃避行为,对个人的生活和工作造成影响。
1.3焦虑性神经症(anx iety disor der):分为突发性惊恐障碍和广泛性焦虑障碍两种。
症状都是表现出与现实处境不相符的紧张、焦虑不安、无所适从,突发性惊恐障碍表现的比较集中和症状明显,而且在突发过程中有明显的濒死感,令其在经历一次发作之后,惶恐不安。
1.4强迫性神经症(o bsessive-compulsiv er disor der, OCD):包括强迫思维和强迫行为两种,突出表现为自我强迫和反强迫同时存在,造成自我内部分离、对立的精神痛苦。
2地震后灾区人民心理反应阶段2.1第一个阶段是应激阶段:涵盖了灾难发生和之后很短一段时间。
这段时间里,生存是第一要务,受灾群众会进行自救、营救他人,并从灾难中尽可能抢救财产。
在这一阶段,人们联合起来对抗灾难,乐观地认为会很快回到灾害之前的情况,心理问题并不明显。
2.2第二个阶段是灾后阶段:一般是从灾后几天到几周之内。
在这一阶段,各种各样的心理问题凸显出来,如果没有伴随相应的心理援助,灾民马上就会因为发现灾难的损失和重建的困难,而感到强烈的失落。
只有/心理救灾0与/物质救灾0同步进行,才能达到最佳的救灾效果。