宫颈管消失与宫口扩张
（三）胎儿
1. 胎头的径线及囟门 2. 胎位 3. 胎儿畸形
胎儿颅骨、颅缝、囟门及径线
（四）社会心理因素
1. 产妇的社会心理因素可引起机体产生一系列变化从而影响产力，亦是决定分娩的重要 因素之一； 2. 在分娩过程中，应安慰产妇，耐心讲解分娩的生理过程，尽量消除产妇的焦虑和恐惧 心理，产妇掌握分娩时必要的呼吸和躯体放松技术。
三、总产程及产程分期
指从规律宫缩开始至胎儿、胎盘娩出的全过程。临床上分为三个阶段：
（一）第一产程
又称宫口扩张期，是指从规律宫缩开始到宫颈口开全 1. 第一产程：又分为潜伏期和活跃期 2. 潜伏期：为宫口扩张的缓慢阶段，初产妇一般不超过20小时，经产妇不超过14小时 3. 活跃期：为宫口扩张的加速阶段，从4～6cm开始，此期宫口扩张速度应≥0.5cm/h
第十二章
正常分娩
normal labor
第一节 分娩动因 第二节 决定分娩的因素 第三节 枕先露的分娩机制 第四节 先兆临产、临产与产程 第五节 产程处理与分娩 第六节 分娩镇痛
重点难点
掌握 掌握决定分娩的四因素及其对分娩过程的影响； 掌握枕前位的分娩机制； 掌握先兆临产、临产的诊断要点； 掌握总产程及产程分期、三个产程的临床过程和炎症反应学说
分娩前子宫蜕膜、宫颈均出现明显的中性粒细胞和巨噬细胞的趋化和浸润， 提示非感染性炎症的存在
（二）内分泌控制理论
前列腺素、甾体类激素、缩宫素
（三）机械性刺激 （四）子宫功能性改变
第二节
决定分娩的因素
决定分娩的四个因素
（一）产力
将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹肌及 膈肌收缩力（统称腹压）、肛提肌收缩力。
胎头着冠
（二）产程观察及处理
1. 密切监测胎心：应增加胎心监测频率，每次宫缩过后或每5分钟监测一次，听诊胎心 应在宫缩过后且至少听诊30~60秒。有条件者建议连续电子胎心监护 2. 密切监测宫缩：必要时可给予缩宫素加强宫缩 3. 阴道检查：每隔1小时或有异常情况时行阴道检查 4. 指导产妇用力
（三）接产
（6）胎头外旋转
（7）前肩娩出
枕先露的分娩机制
（8）后肩娩出
第四节
先兆临产、临产与产程
一、先兆临产
分娩发动前，往往出现一些预示即将临产的症状 1. 不规律宫缩，又称假临产 2. 胎儿下降感 3. 见红
二、临产
• 出现有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，以后逐渐变频 • 同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降 • 用镇静剂不能抑制临产 • 多采用Bishop评分法判断宫颈成熟度
（二）产道
1. 骨产道包括 （1）骨盆入口平面 （2）中骨盆平面 （3）骨盆出口平面 （4）骨盆轴和骨盆倾斜度
2. 软产道 （1）子宫下段的形成
未孕 子宫峡部
妊娠后 子宫峡部 伸展变长
未孕子宫 子宫下段
妊娠子宫
2. 软产道 （2）宫颈管消失及宫口扩张 • 初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张； • 经产妇多是颈管消失与宫口扩张同时进行宫口扩张； • 宫口开全时达10cm。
（二）第二产程
又称胎儿娩出期，从宫口开全至胎儿娩出 • 初产妇多在2小时以内，不应超过3小时，实施硬膜外麻醉镇痛者不应超过4小时 • 经产妇不应超过2小时，而实施硬膜外麻醉镇痛者，不应超过3小时 • 第二产程不应盲目等待产程超过上述标准方才进行评估
（三）第三产程
又称胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出，一般约5～15分钟，不超过30分钟
胎先露高低的评估方法
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腹部触诊胎头入盆情况的国际五分类法
阴道检查判断胎头高低示意图
二、第二产程
第二产程的正确评估和处理对母儿结局至关重要，应在正确的时间点决定正确的分娩方式。
（一）临床表现
1. 胎头拨露 2. 胎头着冠 3. 胎儿娩出
胎头拨露
三、第三产程
（一）临床表现
胎盘剥离征象： （1）宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上 （2）阴道口外露的脐带段自行延长 （3）阴道少量流血 （4）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，宫体上升而外露的脐带不再回缩
第三节
枕先露的分娩机制
枕先露的分娩机制
衔接 下降 俯屈 内旋转 仰伸 复位及外旋转 胎肩及胎儿娩出
必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。
（1）衔接前胎头悬浮
（2）衔接俯屈下降
（3）继续下降与内旋转 （4）内旋转已完成，开始仰伸
（5）仰伸已完成
了解 了解分娩的概念、分娩动因及主要理论。
分娩
妊娠达到及超过28周（196日），胎儿及附属物从临产开始至全部从母体娩出的过程，又分为： 早产：妊娠达到28周至36+6周（196~258日）期间分娩； 足月产：妊娠达到37周至41+6周（259~293日）期间分娩； 过期产：妊娠达到及超过42周（≥294日）期间分娩。
（二） 产道
包括骨产道和软产道。
（三） 胎儿 （四） 社会心理因素
（一）产力
1. 子宫收缩力：是临产后的主要产力， 贯穿于整个分娩过程。
（1）节律性 （2）对称性和极性 （3）缩复作用
子宫收缩力的对称性和极性
临产后正常宫缩节律性示意图
2. 腹肌及膈肌收缩力 （1）第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量 （2）第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出 3. 肛提肌收缩力 第二产程协助胎先露部内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出
1. 初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张6cm以上且宫缩规律有力时，将产妇送上分娩床作 分娩准备 2. 接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇 时缓慢通过阴道口 3. 限制性会阴切开：包括后-侧切开术（多为左侧）和正中切开术 4. 延迟脐带结扎：推荐早产儿娩出后延迟脐带结扎至少60秒
第五节
产程处理与分娩
一、第一产程
（一）临床表现
1. 规律宫缩 2. 宫口扩张 3. 胎先露下降 4. 胎膜破裂
（二）产程观察及处理
1. 宫缩：包括宫缩频率、强度、持续时间、间歇时间、子宫放松情况 2. 宫口扩张及胎先露下降：经阴道指诊检查宫口扩张和胎先露下降情况 3. 胎膜破裂和羊水情况 4. 胎心：在宫缩后听胎心，随产程进展适当增加听诊次数，必要时行电子胎心监护 5. 母体情况观察