小脑出血 小脑出血
轻症表现为突发性头晕或眩晕 可见小脑性共济失调 大量出血者恢复期可出现头晕 需影像学确诊 内科对症治疗为主，必要时去颅骨瓣减压
22.肿瘤. 2.肿瘤 肿瘤 亚急性或慢性起病:
确诊需依靠影像学 治疗主要是外科手术
小脑或脑干肿瘤：小脑性共济失调、脑神经和交叉性锥 体损害，有时合并眩晕或头晕发作。
眩晕的诊断流程
眩晕的诊断流程
发作持续时间：
• 数秒或数十秒：BPPV、前庭阵发症、变压性眩 晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕和晕厥前等。 • 数分钟：TIA、偏头痛性眩晕、前庭阵发症、癫 痫性眩晕、上半规管裂、变压性眩晕等。 • 20 min以上：梅尼埃病和偏头痛性眩晕。 • 数天：脑卒中、前庭神经炎和偏头痛性眩晕等。 • 持续性头晕：双侧前庭功能低下和精神疾患。
焦虑抑郁的病人常主诉头晕或眩晕
多伴随头脑不清晰感症状大多含混不清，变化多
样，包括不稳感、头部昏沉有重物压迫感、要晕倒
甚至晕厥感。
头晕或眩晕的同时身体不住晃动，躯体疾病导致
眩晕是不敢动。
神经系统检查阴性，影像学无责任病灶。
仔细询问病史常能发现焦虑抑郁及睡眠障碍。
抗抑郁抗焦虑治疗有效。
Yardley L. Otolaryngol Clin North Am. 2000;33:603-615.
辅助检查 ENG MRI/CT 诊断 治疗
—
+++ 病史+MRI 手术
+++
— 病史+ENG 前庭康复
+++
— 病史+ENG 乙酰唑胺 +前庭康复
—
— 病史 咽鼓管或中 耳正常则无 需治疗
—
— — 对症
周围性眩晕
--伴听力障碍
梅尼埃病(Ménière's Disease) 梅尼尔病
2006年耳鼻喉科贵阳会议诊断标准
眩晕的诊断流程 眩晕的诊断流程
伴随的症状： • 脑神经或肢体瘫痪：后颅窝或颅底病变。 • 耳聋、耳鸣或耳胀：梅尼埃病、听神经瘤 、突发性聋、迷路炎、外淋巴瘘、大前庭 水管综合征、前庭阵发症、耳硬化症和自 体免疫性内耳病。 • 畏光、头痛或视觉先兆：偏头痛性眩晕。 • 心理、失眠、躯体化症状：精神性
椎动脉被机械压迫致狭窄
颈椎交感丛刺激
颈性眩晕
• 颈椎x-ray/CT/MRI检查可发现钩椎增生、椎间孔狭小、椎 关节不稳等颈椎损伤以及椎骨畸形，椎动脉受骨源性机械 压迫
颈性眩晕
颈性眩晕
没有统一标准，倾向于采取排除法：
①头晕或眩晕伴随颈部疼痛 ②头晕或眩晕多出现在颈部活动后 ③部分患者颈扭转试验阳性 ④颈部影像学检查异常 ⑤排除了其他原因造成的头晕或眩晕
①发作性眩晕2次或以上，持续20 min至数小时。常 伴自主神经功能紊乱。无意识丧失。 ②波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情 进展听力损失逐渐加重。至少一次纯音测听为感音神 经性听力损失，可出现重振现象。 ③可伴有耳鸣和（或）耳胀满感。 ④前庭功能检查：可有自发眼震和前庭功能异常。
⑤排除其他疾病引起的眩晕
抗病毒、抗生素或激素等治疗
4.多发性硬化 4.多发性硬化
病灶累及脑干和小脑时出现 眩晕不常见，无特异性
5. 颅颈交界区畸形
5.颅颈交界区畸形
颅底凹陷、齿状突半脱位 等 可有枕部疼痛、小脑共济 失调、后组颅神经和高颈 髓损害的表现 常见垂直向下的眼震，可 出现位置性眼震 有时伴眩晕，瓦氏动作(包 括咳嗽)可诱发 影像检查可确诊依据，需 外科手术治疗
桥小脑角肿瘤 桥小桥小脑角肿瘤脑角肿
桥小脑角肿瘤 常见头晕发作 共济失调、感觉障碍和外展、面神经麻痹等 来源为听神经瘤、脑膜瘤和胆脂瘤
3.小脑和脑干感染
3.小脑及脑干的感染
急性起病，伴有发热等全身炎症反应 病前常有上呼吸道感染或腹泻等 小脑和脑干损害的表现较重，有时伴眩晕 确诊需脑脊液学检查 影像学可有改变
全身疾病相关性头晕
多表现为自身不稳感，可伴有头昏 病变损伤前庭系统时可引发眩晕
见于：
血液病(白血病、贫血等) 内分泌疾病(包括低血糖、甲状腺功能低下或亢进等)
心脏疾患出现的射血减少者
低血压 各种原因造成的体液离子、酸碱度紊乱 眼疾(眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一致等)
张连山主编。高级医师案头丛书----耳鼻咽喉科学。北京：2001
周围性眩晕
--不伴听力障碍
良性位置性眩晕(BPPV)
良性位置性眩晕 （ BPPV ）
椭圆囊耳石膜上的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管
眩晕特点:
眩晕的特点： A.发作时机:总在体位变化时(起床、躺下、抬低头时) B.持续时间:多数在一分钟以内 C.眼震特点:疲劳性位置性眼震
D.伴发症状:伴有剧烈的自主神经系统症状
突发性聋
突发性聋
特别强调治疗的及时性：
除非禁忌，否则应该使用糖皮质激素
除非出血，否则应该急性缺血性血管病治疗
若有病毒感染史，可加用抗病毒剂 可试用高压氧治疗 应该使用维生素B族与维生素E等以促进代谢 急性期可应用前庭抑制剂
精神障碍性头晕
Yardley L. Otolaryngol Clin North Am. 2000;33:603-615.
生活在家中的老人50-60%有眩晕症
绝大多数人一生中均经历此症
眩晕的分类眩晕的分 眩晕的分类 类
周围性眩晕约占30-50% BPPV最多 MD和VNs次之
中枢性眩晕约占20-30%
心理疾病相关性头晕占15-50%
全身性疾病相关性头晕约5-30%
原因不明的眩晕或头晕约占15-25%
梅尼埃病(Ménière's Disease) 梅尼尔病
临床分期
早期：间歇期听力正常或有轻度低频听力损失。
中期：间歇期除2kHz外，低、高频率均有损伤。
晚期：全频损失达中重度以上，无听力波动。
梅尼埃病(Ménière's Disease)
梅尼尔病
建议：
1.眩晕和听力损害的特点符合2006年贵阳 会议标准。
癫痫性眩晕 癫痫性眩晕
属于部分性癫痫；通常持续数秒或数十秒，发作与姿
势改变无关
“单纯癫痫性眩晕 ” 临床实属罕见；常是颞叶癫痫 的先兆症状 颞叶后上回、顶叶中后回、左侧额中回、颞顶叶交界 区等
EEG相应导联异常有助于确诊
若头晕之前没有癫痫发作，首次诊断要慎重。
颈性眩晕 颈性眩晕
椎动脉型颈椎病 颈椎退行性变导致的关节不稳 颈椎椎管狭窄
手法复位治疗BPPV的比例过低
眩晕
外周 中枢
球囊 圆囊
椭圆囊
半规管
前庭神经 前庭中枢
前庭神经核
神经通路
中枢性眩晕
中枢性眩晕
中枢性眩晕
伴其他CNS损害的症状和体征 绝大部分病灶位于后颅窝 需遵从神经科疾病的定位和定性原则 影像学、神经电生理和脑脊液等辅助检查是确 诊的重要依据 垂直性眼震、非共轭性眼震仅见于中枢性病变。
Arnold-Chari 畸形
6.药物源性眩晕 可能损害前庭的药物：
卡马西平：小脑 苯妥英钠：小脑 有机溶剂甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷：小脑 汞/铅/砷等重金属：耳蜗、前庭器和小脑 急性酒精中毒：半规管和小脑的可逆性损害
6. 药物源性眩晕 6.药物源性眩晕 常见的耳毒性药物有:
氨基糖甙类、万古霉素和紫霉素 磺胺类 顺铂、氮芥和长春新碱等 奎宁 大剂量水杨酸盐 速尿、利尿酸等 部分耳部外用药
E.发作后基本恢复正常
• Dix-Hallpike test
Semont管石解脱法
• 检查者站其背后扶头 • A.端坐， 头向健侧转45度 • B.患侧卧 • C.坐起，对侧卧， 头下转45度 • D.端坐
Semont管石解脱法
前庭神经 (元)炎 前庭神经元炎 眩晕特点:
急性发病,病前数天或数周内病毒感染史
7.其他少见的中枢性眩晕
7.其他少见的中枢性眩晕
偏头痛性眩晕
癫痫性眩晕
颈性眩晕 外伤后眩晕
偏头痛性眩晕 确定标准：
偏头痛性眩晕
①中度或重度的发作性眩晕(视物旋转，自身或其他物体 的运动幻觉，位置性眩晕，不敢转头，如转头可诱发自 身或其他物体的运动或不平衡幻觉) ②符合IHS标准的偏头痛
③至少两次眩晕发作时出现下列一项：搏动样头痛、畏 光、畏声、视觉或其他先兆
眩晕诊治中存在的问题
眩晕诊治过程中存在的问题
病史询问 缺乏针对性 常遗漏诱因、起病形式、持续时间、伴随症状 和缓解方式等
辅助检查
设备有限 判断水平有待提高
眩晕诊治中存在的问题
眩晕诊治过程中存在的问题
治疗：
长期应用前庭抑制药物：钙通道拮抗剂（有中 枢抗胆碱作用），三环类抗抑郁药,苯二氮卓 类, 异丙嗪
④排除其他病因
无先兆偏头痛的诊断标准 无先兆偏头痛的诊断标准
• A 符合B—D项特征的至少5次发作 • B 头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4—72h • C 至少有下列中的2项头痛特征： （1）单侧性， （2）搏动性， （3）中或重度疼痛， （4）日常活动会加重头痛或头痛时避免此类活动 • D 头痛过程中至少伴随下列1项： （1）恶心和（或）呕吐 （2）畏光和畏声 • E 不归因于其他疾病
外伤后眩晕
外伤后眩晕 迷路震荡(属周围性眩晕)
内耳受到暴力后，眩晕持续数天、数周或 更长时间，常伴听力下降和耳鸣 ENG见位置性眼震、少数有半规管麻痹 颞骨和耳部影像学检查无异常
脑震荡后综合征
脑震荡后综合征 多数表现为头晕、头痛、失眠、记忆 力减退，1/3表现为疲劳、易激惹、 焦虑、抑郁等 25%持续一年甚至更长时间 影像学未发现颅脑病变