糖尿病酮症酸中毒的诊治症状，即多饮、多尿、多食、消瘦或已诊断为糖尿病，但未正 或合并感染。

•力，呼吸困难，神志欠清等神萎、嗜睡或昏迷，呼吸深大（ Kussmaul ）有酮味13 mmol/L ）,血气分析呈代谢性酸中毒，尿糖、 二•治疗要点（一） 若患儿病情危重，先在急诊室进行复苏，液体和胰岛素疗法在（二） 入 ICU 后：1. 评价患者的生命体征和脱水程度，以后每小时记录 情 况。

2. 做血糖、肌酐、电解质、血气、尿酮体检测，根据病史，查胸片，血、尿培养以了解诱因。

新近诊断者查 IAA , ICA , GAD 和C 肽，以及肾上腺、甲状腺功 能（皮质醇、游离 T3、T4, TSH ）3. 处理：（1）补液：先用生理盐水，以后根据血糖调节，总的液量包括已经丢失和维持 生理所需的量，在 48小时内匀速给予，参照下表（ ml/hr ）一.诊断要点（一） 病史：1.有“三多一少” 规注射胰岛素。

2•腹痛，呕吐，乏（二） 体检：脱水征，（三） 实验室检查：高血糖（常大于尿酮体阳性。

ICU 进行。

BP 、RR 觉醒程度和瞳孔如果患者代谢状态稳定，也可经口补液，在24〜36小时内纠正脱水。

(2)胰岛素疗法：①将短效胰岛素50U加入49ml的％NaCI中，制成1U /ml的胰岛素溶液，胰岛素输注需采用独立静脉，输前先冲洗输液器。

②血糖>15mmol/L时以的速度开始滴入(血糖<15mmol/L按)，当血糖降至12〜15mmoI/L时改为％NaCI+5%GS.目标是控制血糖在10〜12mmol/L，直至酸中毒被纠正.③当病人苏醒，代谢稳定(血糖10〜12 mmol/L, PH> HCO3>15)，可以进食时，可改为皮下注射。

最佳时间为第一剂皮下注射短效胰岛素( kg)后30分钟开始进食，皮下注射1小时后停止静脉输注。

④静脉输注胰岛素期间，需每小时测血糖，视病情血气。

2〜4小时复查电解质和(3)纠酸：一般不需要，仅当PH^H/或HCO3<5mmol/L可小剂量给SBHCO3- (mmol/L)= x 体重x 硷缺失*严密注意低K(4)补钾：开始以40mmol/L(体重<30kg)或60mmol/L (体重>30kg)浓度补钾,2小时后重新评价，以后每2〜4小时评价一次。

K>L或无尿时不必补钾糖尿病酮症酸中毒西医治疗方法(一)治疗1•治疗原则(1)首先要坚持防优先于治”的原则：加强有关酮症酸中毒的教育工作，增强糖尿病患者、家属以及一般人群对酮症酸中毒的认识，以利于及早发现和治疗本病。

(2)严格控制好糖尿病，坚持良好而持久的治疗达标为本：及时防治感染等诱因，以预防酮症酸中毒的发生与发展。

(3)按酸中毒程度不同采取相应治疗措施：对于轻度的酮症酸中毒患者应鼓励进食进水，用足胰岛素，以利血糖的下降和酮体的消除；中度或重度酮症酸中毒应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡。

(4)注意除去诱因，贯穿治疗的始终：不仅有利于DKA的治疗及缓解，且可防治酮症酸中毒复发。

(5)坚持守护治疗，严密观察：列表记录血及尿化验结果，出入液量，葡萄糖、钾及胰岛素使用量，每天至少小结2次，以指导治疗。

2.治疗措施(1)一般措施：包括：①抽取血标本，送检诊治DKA所需各项化验，如血糖、血酮、血pH及CO2CP BUN和(或)Cr、Na、K、Cl-等。

必要时血气分析或血浆渗透压检查。

并留置针头即刻连接输液装置。

②采集尿标本，记尿量，并送检尿糖、尿酮、尿常规。

昏迷病人导尿后留置导尿管，记录每小时和24h尿量，并可按需取尿监测治疗中尿糖及尿酮的变化。

③昏迷患者，或有呕吐、腹胀、胃潴留、胃扩张者，应插入胃管，持续胃肠减压或每2小时吸引1次，记录胃液量，注意胃液颜色等变化。

④按一级护理，密切观察T，P, R, BP四大生命指标的变化;精确记录出入水量和每小时尿量保持呼吸道通畅，如血PO2v80mmHg者给予吸氧。

根据所得监测资料，及时采取相应有效治疗措施。

(2)小剂量胰岛素治疗：DKA发生的主要因素是胰岛素缺乏，因此治疗关键首要的是迅速补充胰岛素，来纠正此时的急性代谢紊乱所致高酮血症和酸中毒。

自20世纪70年代以来推荐临床应用小剂量胰岛素治疗。

①理论依据：研究认为:A.正常人每天分泌胰岛素总量约为55U，空腹血浆胰岛素水平约5〜20卩U/ml餐后峰值约为60〜100卩U/m。

对胰全切的病人每天仅需补充胰岛素40〜50U，就能维持糖代谢正常。

B.血浆胰岛素浓度达10卩U/ml时能抑制肝糖分解，达20卩U/ml时能抑制糖异生，达30卩U/ml能抑制脂肪分解，达50〜60卩U/ml时可促肌肉、脂肪组织摄取葡萄糖，达100〜200卩U/ml时可促K进入细胞内。

总之，血浆胰岛素浓度维持在20〜200卩U/ml时即能产生最大的降糖作用，而每小时输入胰岛素2〜10U就达此有效浓度。

C静脉注射胰岛素在体内的半寿期很短，仅3〜5min, 1次静脉注射后血浆胰岛素浓度，于25min后即下降到起始高峰的1%以下。

因此，除少数伴有抗胰岛素现象的DKA病人外，一般不需用大剂量胰岛素治疗DKA。

②方法:A.经静脉、肌内或皮下给予胰岛素，成人按每小时kg标准体重[儿童(kgh)], 即4〜6U/h，一般不超过10U/h。

使血糖以〜h(75〜100mg/h)的速度下降，并消除酮体。

若血糖下降速度小于滴注前水平30%，则表明可能伴有抗胰岛素因素，此时可将胰岛素用量加倍。

一般认为静脉滴注v2U/h效果欠佳，4U/h为足够量，6U/h(相当于成人每小时6U/h)效果可靠。

B.首次冲击量，一般病例可不给。

重度DKA或血糖过高(>600mg/dl)、或血压偏低者宜用胰岛素(RI)20U静脉注射。

如采用胰岛素皮下给药法时(较重病人末梢循环不良，皮下给药效果不佳)可用首次冲击量静注。

C当血糖下降L(250mg/dl)时，改输5%葡萄糖(或糖盐水)以防低血糖(因低血糖不利于酮体的消除)，可按胰岛素(U):葡萄糖(g)=1 : 4〜1 : 6给药［例如5%葡萄糖500ml 中加入胰岛素(Rl)4〜6U维持静脉滴注］。

也可按胰岛素(U):葡萄糖(g)=1 : 2〜1 : 4给药(5%葡萄糖500ml RI6〜12U)。

如病人的血糖水平已降至L以下，无需再额外增加RI量。

按此浓度持续点滴使病人血糖维持在10mmol/L左右，一直到尿酮体转阴，尿糖()时可以过渡到平日治疗，改为皮下注射，但应在停静脉滴注胰岛素前1h，皮下注射1次RI，一般注射为8U以防血糖回跳。

否则由于静脉输入的胰岛素代谢清除率高，作用难以持久，如果引起酮症酸中毒的诱因尚未完全消除，可能导致酮症酸中毒的反复发生。

此外，临床已有用胰岛素泵连续皮下输入胰岛素的方法治疗DKA取得良好的效果。

③优点：小剂量胰岛素静脉滴注的优点公认有:A.方法简便易行，实施时不必等待血糖结果和省去了按血糖计算胰岛素用量的麻烦。

B.安全有效，既能有效降低血糖又避免发生低血糖(1%卜低血钾％)以及因血糖和血浆渗透压下降过快而继发脑水肿等严重副反应,明显降低死亡率。

多数患者血糖下降稳定(每小时降低75〜100mg/dl)，历经4〜6h血糖下降至〜L(200〜300mg/dl)水平时，所需胰岛素总量为50〜60U，DKA病情可获得有效控制。

C经济、节省胰岛素用量。

(3)补液：对重症DKA尤为重要，不但有利于脱水的纠正，且有助于血糖的下降和酮体的消除。

①补液量：补液总量一般按病人体重(kg)的10%估算，成人DKA病人一般失水4〜6L。

it②补液种类：开始以生理盐水为主，若开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血糖下降至L(250mg/dl)后，应输入5%葡萄糖或糖盐水，以利消除酮症。

③补液速度：按先快后慢为原则。

原则上前4h输入总失水量的1/3〜1/2 , 以纠正细胞外脱水和高渗，以后逐渐纠正细胞内脱水为主，并恢复正常的细胞代谢及功能。

举例：第1〜2小时：500ml/h，第3〜4小时：500ml/2h，以后500ml/3h。

失水严重也可前1h输入1000ml，第2小时：500〜1000ml，第3〜4小时各500ml/h，在前12h 内输入量4000ml左右，达输液总量的2/3。

其余部分酌情于24〜28h内补足。

(4)纠正电解质紊乱：钠和氯的补充通过输入生理盐水即可达到要求。

因此, 主要是补钾，或酌情补镁、补磷。

①补钾：DKA时患者总体钾丢失严重，通常达300〜1000mmol/L。

由于胰岛素的使用和酸中毒纠正后血pH值升高，可促K进入细胞内；血容量补充也能产生利尿排钾，从而加重缺钾。

补钾总量：24h6〜10g，每小时输入量不宜超过（相当20mmol/L）。

补钾制剂：静脉输入常用10%氯化钾液，加入生理盐水或5%〜10%葡萄糖液500ml点滴，不可直接静脉注射。

也可用磷酸钾缓冲液和氯化钾各半，以防高氯性酸中毒。

口服氯化钾或10%枸橼酸钾均可，以减少静脉补钾量。

补钾指征及速度：除非病人已有肾功能不全、无尿或高血钾（＞L）等情况，暂缓补钾外，（此时可于第2，第3瓶输液中酌情补钾），一般在开始输液、静脉滴注胰岛素和病人有尿（＞30ml/h）后即应行静脉补钾。

即：治疗前血钾低或正常，尿量＞40ml/h者，输液开始，立即补钾；意识清晰者, 治疗开始即可同时口服氯化钾或枸橼酸钾。

治疗前若血钾VL, ＜L和vL,补钾量相应为39mmol/L, 26mmol/L和13mmol/L 相当于氯化钾h，h和h。

一般前2〜4h可补钾13〜20mmol/L（相当于氯化钾〜。

DKA缓解后继续服钾盐次，3〜4次/d，共7〜10天。

治疗中监测血钾水平、尿量及心电图，并及时调整用量，防止高血钾引起的严重后果，如心跳骤停等。

②补磷：如血氯明显升高伴低血磷者，可补给磷酸钾缓冲液30〜60mEq或口服二磷酸钙次，3次/d。

纠正缺磷，有助2, 3-DPG恢复，以改善组织缺氧，有利改善DKA病情。

但有人观察补磷与否差别不大，因此，目前认为必常规补磷。

DKA时不③补镁：经充分补钾2〜3天后，低血钾难以纠正、或血镁低于Ldl）时，如肾功能正常，可考虑补镁。

如10%硫酸镁10ml肌内注射，或25%〜50%硫酸镁〜肌内注射，或将硫酸镁稀释成1%溶液静脉点滴。

能口服者可给氧化镁〜次，3 次/d。

补镁总量大约10%硫酸镁60〜80ml/d，肾功能不良者应酌情减量，补镁过多或过快可出现呼吸抑制，血压下降、心脏停搏，治疗时应备以10%葡萄糖酸钙，必要时静脉推注予以拮抗。

国内有人提倡饮用牛奶以助补磷，此法甚为安全方便。

（5）纠正酸中毒：产生DKA的主要病理生理基础是胰岛素缺乏和（或）不足，导致酮体生成过多以及脱水等，酮体的利用和排出减少，进而产生酮症酸中毒，并非HCO3损失过多。