急性产科出血相关补液输血提纲挈领•妊娠期生理变化了解高危人群•失血时的病理生理应答抓住治疗关节点•失血时的临床特征早期识别失血危险病例•失血时的处理失血发生时的补液输血处理•失血时的病情监测急救监测项目•附录1 输血的不良反应•附录2 消耗性凝血疾病妊娠期生理变化•非妊娠女性血容量（ml）=70ml/kg*体重(kg)非妊娠女性血容量（L）=体重(kg) /14•妊娠期女性血容量（ml）=100ml/kg*体重(kg)围产期的血容量变化•孕期血容量¾增加30~60%不等¾随孕周逐渐增加，约34孕周时进入平台期¾HCT在正常低值时（~30）血容量偏高，而处于正常高值时（~38%）血容量偏低¾多胎妊娠时平均增加40~80%¾子痫前期时平均增加值减少，并且随着病情的加重血容量有减少趋势围产期的血容量变化z Postpartum blood volume with serious hemorrhage：Assume acute return to nonpregnant total volume—with fluid resuscitation—because pregnancy hypervolemia will not be attained againz严重出血时的产后血容量：随着液体复苏的进行，血容量急性快速回到非妊娠期状态。
因为孕期的高血容量状态不能再次获得。
认识高危人群•经阴道分娩和剖宫产时“正常”的出血量分别为500ML和1000ML•孕妇由于贫血、产程延长而脱水、或患有子痫/子痫前期而引起血管收缩等导致血容量减少时机体对出血的耐受力很低失血时的病理生理应答•心肌收缩力增强、心率加快、输出量增加•选择性收缩周围动脉，保证重要器官心、脑、肾上腺的血流量•静脉收缩引起容量血管的自身输血效应•周围血管收缩使毛细血管静水压下降，细胞外液减少，血管内容量增加，•醛固酮和抗利尿激素增多引起钠水潴留以上这些机制的作用是增加心输出量、维持血压、维持血管内容量和组织灌注-----------------------休克早期失血性休克的结局¾好转：休克早期，及时的止血并维持循环，休克完全逆转无后遗症发生。
¾恶化：血液持续流失，早期应答无法进一步维持循环，组织灌注不足、缺氧、代酸、细胞损害、细胞死亡。
血液经毛细血管壁外溢，循环容量进一步下降，休克失代偿。
休克时的器官损伤•肺损伤（“休克肺”成人呼吸窘迫综合症）•肾损伤（急性肾小管和肾皮质坏死）•肝损伤•脑垂体损伤（席汗氏综合症）•心力衰竭（心脏舒张期血压下降，冠脉灌注不足心肌缺氧）•弥漫性血管内凝血（DIC）联系临床•细胞外液和电解质的转移在低血容量性休克的成功治疗上的重要性经常被忽略1990 Chiao等研究认为,这包括多种离子在细胞转运中的变化，即Na和水进入骨骼肌，细胞内的K流失到细胞外液联系临床•补充细胞外液是低血容量性休克治疗的一个重要组成部分实际上1999年Aarber等做了一个研究，在急性失血性休克的治疗中，对比了单用输血治疗与同时输血及输入乳林治疗两种方法后，发现后者的生存率更高。
产科失血的临床特征•失血早期阶段，周围动脉的收缩可维持孕妇的血压保持正常，但子宫-胎盘的灌注可能已经发生下降，因此，胎心率发生异常可作为母亲血流失代偿的早期预兆。
产科失血的临床特征•生命体征改变：心率加快、血压下降、呼吸急促和呼吸窘迫等。
•终末器官的低灌注和缺氧：皮肤、脑、肾脏等终末器官的低灌注和缺氧•皮肤：出汗、变冷、苍白、发绀。
按压指甲5秒钟，甲床颜色在2秒钟内恢复说明毛细血管再灌注时间正常•脑：精神状态改变，焦躁不安、焦虑、易怒、意识错乱和昏迷。
•肾：少尿和无尿。
低血容量性休克分类产科失血的处理•失血性休克的处理原则很简单：维持并恢复循环血容量以维持组织血液灌注和氧气供应•当发生严重的失血时首要的任务当然是确定出血源并积极止血，但积极补液准备输血同样重要“30秒原则”•失血量达30%时可引起血流动力学改变•保持红细胞压积HCT大于30%•保持尿量至少持续在30ml/h（最好持续在60 ml/h。
）治疗个体原则•应用面罩保护呼吸道和供给氧气。
严重休克伴意识丧失时气管插管和机械通气。
未分娩的孕妇复苏时体位应向左倾斜（15°~30°）•保持患者肢体温暖，所有的静脉输液都应加温后输入，血小板和其他凝血因子的功能在低温下会受到抑制。
治疗个体原则•快速在手臂开放两条静脉通路。
如普通的静脉通路不能建立，则需建立肘前静脉或踝关节隐静脉通路。
•静脉输入管道应为14号。
液体通过管的流量和直径成正比，晶体通过14号管的输入速度是18号管的2倍。
液体复苏•复苏液体的选择：使用晶体还是胶体一直以来存有争论•目前多数学者主张2000年Bonnar的观点：液体复苏应以晶体和血液为佳。
液体复苏•晶体液是最初的输入选择，应该以尽可能快的速度输入2~3L•如仍无血源而需继续维持循环量时，可输入多于3L的晶体,然后给予胶体液。
如选用粘滞性大的白蛋白，则应选用大孔径针，并用生理盐水稀释以便快速输入。
晶体液•可选择等张林格液或生理盐水•早期有效扩容是改善预后的关键；•失血性休克补充血容量和补充组织间液都很重要；晶体液晶体液在血管内外“来去自如”，短期内增加血管内容量，但很快被肾排泄或分布到细胞外液（占容量丢失的80%）。
1991年，Shoemaker等的研究表明，严重失血时输入的晶体液会迅速平衡至血管外的组织内，其中只有约20%的晶体液在1小时后仍停留在危重病人的循环中。
晶体液•治疗关键是迅速输入估计失血量2~3倍的经过加热的晶体液，对短时间内增加血容量非常有效。
•轻度失血性休克的孕妇可只输晶体液。
如不能及时止血，它对输血前血容量的维持也有重要意义。
•与未进行灌注相比，进行贫血状态的循环血容量灌注病人预后更好，将来的试验可能会表明应用高渗性盐水对急性低血容量性休克进行最初治疗可能更加有效。
推荐方案：首批2000ml乳林20min内输入胶体液•种类：人类诱导剂、5%白蛋白和血浆蛋白成分（人血浆蛋白制剂）或者人工合成胶体、羟乙基淀粉和明胶（佳乐施，尿素交联明胶）。
•以前常用的葡聚糖（右旋糖酐70 40）现已不推荐使用，因为它可影响血小板的功能，干扰交叉配血试验，极少数患者还可发生少见的严重过敏反应。
全血和血浆虽然也有扩容作用，但是，需要扩容不一定使用胶体液•胶体液对血管内容量的维持作用时间较长，但也会很快大量的分布到细胞外液。
•注意：晶体液通常可被迅速重吸收，但胶体液则易潴留，例如可以使细胞外组织液增多从而加重肺水肿特殊病例子痫前期/子痫孕妇发生失血性休克时：•血管痉挛•血管内容量下降•低蛋白血症•毛细血管静水压增加机体对晶体液和胶体液的入量增多都非常敏感，需要谨慎地处理晶体液和胶体液的入量，可能需要监测中心静脉压和肺动脉楔压来指导血容量处于安全范围。
血液制品•就检验结果来说，HCT或者HGB到什么程度就必须输血仍有相当多的争论。
对于急性失血，我们建议如果HCT＜0.25，应快速输血治疗。
但最初的化验结果往往不能真实反应出血多少。
•Morrison等1993年建议，在急诊手术、急性手术失血、急性缺氧，血管萎陷或其他原因引起的HCT＜0.24或HB＜80g/L时应该输血。
•有学者发现，在危重的术后病人中，当HCT保持在0.27~0.33之间时，病死率最低。
输血时机•就出血程度来说，中、重度出血时，除了维持血管内容量外，保持血液的携氧能力也很重要。
•浓缩红细胞的HCT为70~80%，输入时可增加携氧能力，同时输入晶体液和胶体液以维持容量。
•浓缩红细胞有较高的粘滞性，每单位可加入50~100ml的生理盐水以便快速输入。
紧急输注•在急诊情况下，可输入2uRH（-）O型血（普通供血），但RH阴性O型供血血浆内可能含有抗A 或抗B抗体，他们可能会与非O型受血者的A或B 抗原细胞发生反应。
•多数情况下有时间（15分钟）来明确患者的ABO 和RH血型，未进行交叉配血时应输入相同类型的血液。
•在多数情况下，盐水快速交叉配血试验（20分钟）可以做出两种分型并对不规则抗体进行屏蔽。
血液保护血液保护•对输入的血液进行加温非常重要，有多种温度调节装置的电子血液加温器可以应用。
•可以将静脉管放在温度为37~40℃的水槽内加温，水温一定不能高出这个温度，否则可能溶血，因此要用温度计监测水槽温度进行并不断加入温水以防血液温度下降。
血液保护•如果没有仪器，可以用手对水槽的温度进行估计，方法与为婴儿试验洗澡水一致。
预防低体温•体温过低的预防非常重要，输入低温的静脉液体可引起机体发抖，从而增加氧耗。
•此外，体温过低时可影响凝血因子的活性、柠檬酸盐、乳酸盐及钾的代谢。
更为严重的是，输血温度低于30℃时可导致心室纤颤和心脏骤停。
死亡三角产科中常用的输血成分摘译自23Ed W/O全血•严重急性失血引起低血容量时，适当输入全血是较理想的。
库存全血有效期为40天，输注后70%的红细胞存活24小时以上；还含有许多凝血因子，尤其是纤维蛋白原；血浆成分可扩充血容量，纠正出血引起的低血容量。
•总的说，输全血的受血病人所受到的献血者的暴露较少。
•然而，产科出血的治疗同其他医学领域一样，输红细胞通常有效，但对正有大量出血的病人是不够的。
单采红细胞PRBC•大多数产科出血病例采用单采红细胞和晶体液输入作为输血治疗方法。
•其HCT约为0.55~0.80 ，1u的PRBC可提升HCT0.03~0.04。
•特点：比全血粘稠，输注时流速较慢，加盐水后需尽快输注，不能保存。
血小板PLT•当出血的病人血小板计数低于50000/微升，应考虑输血小板。
•最好是输入通过血浆分离置换法采集的同一个供血者的单采血小板，保存期一般不超过5天。
•供体血浆必须与受体的红细胞相配。
•D抗体阴性的受体必须D抗体阴性的供体的血。
因部分红细胞不可避免地被输入。
•在非手术病人中，若血小板超过5000~10000/微升，很少会发生出血（Sachs，1991）。
血小板PLT•如同一供血者的血小板无关获取，只能采用随机供体的单采血小板。
•随机供体1u的血小板包含约5.5*1010的血小板，一般输6~10单位。
•输入一个单位血小板，应该使血小板计数上升5000/微升（美国国家健康学会，1993）•注意：要用输血器以病人可以耐受的最快速度输入。
若因故未能及时使用，应常温放置，每10分钟轻摇一次，切忌粗鲁摇动。
冰冻新鲜血浆FFP•FFP包含所有稳定及不稳定的凝血因子，包括纤维蛋白原。
常用于消耗性凝血性疾病及稀释性凝血性疾病的急救治疗。
•不缺乏特殊凝血因子时用FFP扩容是不可取的。