（二）低血钾
血清钾低于 3.5mmol/L 为低血钾。引起低 血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足； 呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细胞 外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。 低血钾的临床表现：①中枢及周围神经兴奋 性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失； ②消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱； ③循环系统症状：心律失常，心电图变化（ T 波低平或倒置，出现u波）。 低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及 时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药， 见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不 可过快，剂量不可过大。
(三)安全补液的监护指标
• 1 、中心静脉压 (CVP)：正常为 5 — 10cm 水柱。 CVP 和血 压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高， 血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药； CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全， 应做补液试验。（ 10min 内静脉注入生理盐水 250mL， 若血压升高，CVP不变，为血容量不足；若血压不变， 而CVP升高，为心功能不全。） • 2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示 血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能 不全或补液过多。 • 3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当； 若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。 • 4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。 • 5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生， 有无心功能不全表现等。
（二）补液原则
• 1 、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。 体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液 体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等 渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的 甚至是高渗的 ( 如 10% 葡萄糖 ) ，但输人后很快 代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容 量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的， 但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不 一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致 高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时， 钾的补充才是安全的。
• 2 、补什么？根据病人的具体情况选用：①晶 体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、 平衡盐溶液等；②胶体液常用：血、血浆、右 旋糖酐等；③补充热量常用： 10% 葡萄糖盐水； ④碱性液体常用： 5% 碳酸氢钠或 11.2% 乳酸钠， 用以纠正酸中毒。 • 3、怎么补？具体补液方法：①补液程序：先 扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先 用晶体后用胶体；②补液速度：先快后慢。通 常每分钟60滴，相当于每小时250ml。注意： 心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度 应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水 时速度要快。
(二）电解质
• 1、钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子，维持 细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠 多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排 出钠约4.5—6g，正常需要量也为4.5—6g。 • 2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，钾对 神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著 作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外 进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由 细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽 然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有 限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人 每日排出钾约3—5g，正常需要量也是此数值。
（四）酸碱平衡
正常血液pH为7.35—7.45。维持酸碱平衡的主 要途径是：①血液缓冲系统：最重要的缓冲对 是 HCO3-/H2CO3 二者之比为 20/1 ；体内产酸多 时，由HCO3-中和；产碱多时，由H2CO3中和。 ②肺调节：通过增减 CO2 排出量来调节血中的 H2CO3浓度。当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加 快，加速 CO2 排出；反之亦然。③肾调节：肾 有强大的排酸能力，具体途径是： a 主要靠 H+ 与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+ 以带出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。
2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略 补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水， 使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分 泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮 分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠， 可将其分成三度：①轻度：无口渴，乏力，头 晕，尿量不减，失盐约为 0.5g/kg；②中度： 皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压 偏低，尿量减少，失盐约为 0.5 — 0.75g/kg； ③重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为 0.75 — 1.25g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于 135mmol/L，中度血钠小于130mmol/L，重度血 钠小于 120mmol/L。治疗先补等渗盐水，严重 病例应补高渗盐水。
• 2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎 所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒， 常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上 的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水， 输入5%碳酸氢钠100毫升。
• 3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病 人，先快后慢尤其重要。即先快速输入 盐水使血压回升至正常，尔后再根据情 况减慢输液速度。 • 4、量入为出：病人在就诊前的失水量是 根据病人的脱水表现来估计的，不很准 确。就诊后的失水量应该准确测量并记 录下来。以后的继续失水量就应该按记 录的失水量损失多少，补充多少。
三、补液
(一)制定补Байду номын сангаас计划
• 1、根据病人的临床表现和化验检查结果 来制定补液计划。补液计划应包括三个 内容：①估计病人入院前可能丢失水的 累积量；②估计病人昨日丢失的液体量， 如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失 的液体量；高热散失的液体量(体温每升 高1℃，每千克体重应补3—5mL液体)； 气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失 的液体量等；③每日正常生理需要液体 量，以2000mL计算。
• 3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。 • 4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离 子。在细胞外液中的两种主要阴离子， Cl- 和 HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量 呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性 碱中毒；反之，因大量输入盐水导致 Cl- 增多 时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。 • 结合前面所说的水的需要量，每日必须补 充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐 水500mL，10%氯化钾20—30mL，其它液体都可 以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄 糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和 二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可 以把葡萄糖液的量按水来计算。
二、体液失衡
（一）脱水
1 、高渗性脱水：因进水量不足 ( 如长期禁食 ) 、 排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠， 使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水， 抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主 要是缺水，可将其分成 3 度：①轻度：明显口 渴，失水占体重的2%—4%；②中度：严重口渴， 乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁， 失水占体重的4%—6%；③重度：中度症状加重， 高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。高 渗 性 脱 水 血 钠 大 于 1 5 0 mmol/L， 治 疗 以 补 水 （5%葡萄糖）为主。
• 4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，
其中绝大部分重吸收，只有 100mL 左右从粪排 出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血 浆中的3—5倍。 • 以上通过各种途径排出体外的水份总量约 2000—2500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺 呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。 • 正常人摄人的水份与排出的水份是相等的， 人体每日排出的水量就是需要的水量，约 2000—2500mL。这些水份主要来自饮水1000— 1500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。 体内氧化过程生成的水份 ( 内生水 ) 约 200 — 400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额 外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需 要量。
外科补液
一、体液平衡
（一）水的代谢
人体内的体液通过四种途径排出体外。 • 1、肾排尿：一般每日尿量约1000—1500mL。每日尿 量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物35— 40g，每15 mL尿能排出1g固体废物。 • 2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约 500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体 内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多， 如有发热，体温每升高1℃，从皮肤丢失的水份将增加 100mL。 • 3、 肺 呼 出 水 份 ： 正 常 人 每 日 从 呼 气 中 丧 失 水 份 约 400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺 水而减少。
（五）代谢性碱中毒
• 代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻， 长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。 代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。 • 代谢性碱中毒的临床表现：①呼吸变慢变浅；②头晕， 嗜睡；③心律失常，血压偏低；④手足抽搐。 • 代谢性碱中毒的治疗：①处理原发病，消除引起碱中 毒的原因；②轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水 而自行缓解；③重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正， 能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。 出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。
（四）代谢性酸中毒
• 代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见 原因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失 过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。 • 代谢性酸中毒的临床表现：①呼吸加深加快，呼出气 体带有烂苹果味；②精神萎靡，头晕，嗜睡；③心跳 加快，血压偏低；④化验检查：pH小于7.35，HCO3-下 降，尿呈酸性。 • 代谢性酸中毒的治疗：①处理原发病，消除引起酸中 毒的原因；②轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行 缓解；③重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床 常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸 氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）×体重（kg） ×0.7，一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。