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17
液体复苏
早期目标导向性治疗(EGDT) ▪ 早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态
，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织 灌注 ▪ 目标：是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克) 后最初6小时内达到稳定血流动力学、改善组 织灌注，重建氧平衡
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18
液体复苏
▪ EGDT分步进行
▪ 第1步：吸氧、气管插管机械通气或辅助呼吸 ▪ 第2步：中心静脉插管、动脉插管 ▪ 第3步：镇静 ▪ 第4步：监测CVP变化趋势，每30分钟给予负荷量晶体
严重脓毒症:感染伴有器官血流灌注不足或功 能障碍的脓毒症(器官灌注不足：血乳酸水平 增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改 变)。
脓毒症休克:是指严重脓毒症患者在给予足量 补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降 超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注
Levy MM, et al. Crit Care Med, 2003,31:1250-56
▪ 一般指征 ▪ ① 发热 ▪ ② 心率＞90次/分 ▪ ③ 呼吸＞30 次/分 ▪ ④ 意识状态改变 ▪ ⑤ 明显水肿 ▪ ⑥ 高糖血症
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12
诊断标准
▪ 炎症反应指标
▪ ① 白细胞增多 ▪ ② C反应蛋白＞ 正常值2个标准差 ▪ ③ 降钙素原＞正常值2个标准差
血流动力学指标
▪ ① 低血压 ▪ ② 混合静脉血氧饱 和度＞70% ▪ ③ 心排出指数 ＞3.5L/（min·m2）
心动过速：心率 > 90次/min
呼吸急促或过度通气：R < 32 mm Hg
>
20次/m或PaCO2
白细胞过多或过少：WBC > 12.0 109/L 或 < 4.0 109/L或幼稚细胞 > 10%
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4
定义
脓毒症:是感染因素引起的全身炎症反应，严 重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭
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5
严重脓毒症
心血管：S≤90mm Hg，或平均动脉压≤70mm Hg，对静脉 补液无反应
肾：<0.5ml/kg/1h，尽管已有足够的液体复苏 呼吸：PaO2/FiO2≤250，如果肺为唯一的功能障碍的器
官，≤200 血液：血小板计数<8万/l，或比最高值降低50％ 不能解释的代谢性酸中毒：pH≤7.30或BE≥5.0 mEq/L，
50
40
30 ％
20
10 0
G+菌
G-菌
n=866，8所大学医学中心
真菌 复合菌 普通菌
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血流 非血流 合计
16
液体复苏
▪ 早期复苏: 一旦临床诊断为诊断脓毒症
休克，推荐应尽快进行积极液体复苏，在 最初复苏的6小时内应达到复苏目标： ①中心静脉压(CVP)8-12mmHg； ②平均动脉压(MAP)≥65mmHg； ③尿量≥0.5 ml·kg-1 ·h-1； ④ 中心静脉血氧饱和度 (ScvO2)或混合静脉 血氧饱和度(SvO2)分别是≥70%或≥ 65%
脓毒血症诊断和治疗
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1
主要内容
定义 流行病学 诊断 治疗
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2
定义
菌血症：细菌由局部病灶入血，全身无中毒症 状。
败血症：致病菌侵入血循环，并在血中生长繁 殖，产生毒素而发生的急性全身性感染。
ACCP/SCCM共识会议
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3
定义
全身炎症反应综合征
病人符合以下至少两项:
发热或者体温过低：体温 > 38C或 < 36C
充分复苏后仍存在低血压，或出现液体中 出现威胁生命的低血压时，则同时给予升压药使 MAP≥ 65 mm Hg
也可在首次液体负荷量后即联合升压药以维持维 MAP≥65 mmHg，同时继续补液直到CVP 达标
▪ 第6步：输注浓缩红细胞使 Hct≥ 30% ，和 (或 )输 注 多 巴 酚 丁 胺 以达到复苏目标
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诊断标准
▪ 器官功能障碍指标 ▪ ① 低氧血症 ▪ ② 少尿，肌酐增加 ▪ ③ 凝血异常 ▪ ④ 血小板减少 ▪ ⑤ 腹胀 ▪ ⑥ 高胆红素血症
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14
诊断标准
▪ 组织灌注指标 ▪ ① 高乳酸血症（乳酸＞3mmol/L） ▪ ② 毛细血管再充盈时间延长＞ 2秒或皮肤
出现花斑
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严重脓毒症病原学
需要用血管收缩剂维持收缩压≥90mmHg或平均 动脉压≥70mmHg
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7
脓毒症特点
▪ 严重感染 ▪ 全身炎症反应 ▪ 血培养有或无阳性培养结果 ▪ 可出现在各种临床危重病过程中 ▪ 最终导致MODS
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8
流行病学
美国 :750,000例严重脓毒症/年,病死率约 29%
欧洲（SOAP）:ICU病人脓毒症患病率 >35%，病死率27%
血浆乳酸>1.5倍正常值高限 足够液体复苏：PAWP≥12mm Hg，或CVP≥8mmHg
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6
脓毒症休克
严重脓毒症加上急性循环衰竭, 其特点是尽管 血容量已经补足,仍然有除了脓毒症外别的原 因无法解释的持续性动脉低血压
尽管有足够的液体复苏，低血压至少1小时 （ S<90mmHg ， 或 比 患 者 平 时 的 血 压 降 低 40mmHg）；或
在严重感染发生的6小时内达到上述复苏目标可降低患者病死率
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20
液体复苏 几点强调
▪ 推荐在复苏中首先选用晶体液 ▪ 不推荐使用羟乙基淀粉（可致肾功能损害） ▪ 还需大量晶体液时，可加白蛋白 ▪ 有低血容量时，初始的液体至少要达到30ml/kg
Friedman G, et al. Crit Care Med, 1998, 26:2078-86
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流行病学
病原微生物学（严重脓毒症和休克）
革兰阴性菌，以往多 革兰阳性菌 真菌 寄生虫感染
约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌 革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大
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诊断标准
液或胶体液直至CVP达 8-12 mm Hg（即在30min 内,给 予500～1000mL 的晶体液或300～500mL 胶体）
机械通气和心室顺应性降低的患者推荐 CVP 12-15 mmHg
腹高压和心室舒张功能障碍的患者亦把CVP 12-15mmHg 作为复苏目标
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19
液体复苏
▪ 第 5步 升压药
法国:1979年83/10万，2000年240/10万 1958－1997年文献：脓毒症休克的死亡率
下降, 但由于发病人数增多, 所以死于脓毒 症的病人总数是增化
1990年以前:腹部 目前:肺部
其中:肺炎40% 腹腔内感染20% 导管和原发性菌血症15% 泌尿系感染10%