白蛋白 vs. 晶体液: SAFE研究
多中心, 随机, 双盲, 对照试验 澳大利亚和新西兰16个ICU的7000名患者 2001/11至2003/6 入选标准: 需要输液治疗 + 1项低血容量的客观指标 排除标准: 肝脏移植, 心脏手术, 烧伤 4%白蛋白(n = 3499) vs. 生理盐水(n = 3501)
The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline fo脓r 毒flu血id 症res学u习scitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350: 22471-27256. The SAFE Stuy Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56
暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg
停止快速补液
Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis脓a毒nd血fl症uid学tr习eatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132 16
12/96
3.0
0.9
仰卧位低血压(SBP < 95 mmHg)
33/97
11.0
0.7
中等程度失血
体位性低血压(年龄 65岁)*
9/94
1.8
1.0
体位性低血压(年龄 65岁)*
27/86
1.9
0.9
体位性脉搏加快> 30 bpm
22/98
11.0
0.8
仰卧位心动过速(> 90 bpm)
0/96
仰卧位低血压(SBP < 95 mmHg)
脓毒血症学习
12
危重病患者的容量缺乏
Feissel Michard Tousignant Magder Tav ernier Wagner
Diebel Diebel Magder Reuse Schneider Calv in
0%
53% 40% 40%
45% 60%
56% 40%
59% 52%
63% 72% 71%
Crit Care Med. 2008; 36(1):296-327
脓毒血症学习
8
2008指南评价
该指南在2004版基础上参考了340篇文 献进行修订，更加强调了抗生素、血管活 性药、血糖控制的作用。常规放置肺动脉 漂浮导管的做法和肌松药的使用被进一步 否定。
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9
液体复苏 诊断 抗生素治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白C
内容
血制品的使用
机械通气
镇静、镇痛和肌松剂
血糖控制
肾脏替代治疗
预防深静脉血栓形成
预防应激性溃疡
选择性肠道净化治疗
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10
（－）液体复苏
初始液体复苏尽早进行
前6小时的液体复苏目标
（1 C）
中心静脉压 8-12mmHg
动脉平均压 ≥65mmHg
尿量 ≥ 0.5 mL • kg-1 • hr -1
20%
40%
60%
80%
100%
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13
根据临床表现判断容量状态
容量状态评价
静态指标
动态指标
脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积
低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
肾脏灌注减少
浓缩尿
(低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性
13/97
4.3
0.9
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15
容量负荷试验: 判断标准
每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg
继续快速补液 CVP 2 – 5 mmHg
暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg
停止快速补液
每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg
继续快速补液 PAWP 3 – 7 mmHg
SIRS和CARS SIRS占优
稳态
休克
SIRS占优 细脓胞毒血调症学亡习
SIRS占优 CARS占优
MODS
免疫功能障4碍
SIRS 本质
➢ 是机体过多释放炎症介质
➢ 是机体对各种刺激炎症反应 ➢ 是炎症介质增多引发的介质病变
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5
脓毒症
Sepsis
由于微生物或其他病原体侵 入人体而诱发的过度激烈全身炎 症反应，并对组织具有损伤的病 理生理过程及一组临床表现
酸中毒
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体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
14
低血容量: 临床表现
体格检查发现
敏感性/特异性, % +LR (95%CI) -LR (95%CI)
大量失血
体位性脉搏加快> 30 bpm
97/98
48.5
0.03
仰卧位心动过速(> 90 bpm)
中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%来自脓毒血症学习11
胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分（1 B） 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或
300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要 更快速、更大量补液（1 D） 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液 （1 D）
脓毒症 概念及治疗指南解读
济宁医学院附属医院 ICU 杨海卫
脓毒血症学习
1
全身炎症反应综合征（SIRS)
机体对致炎刺激（及其产生的各类介质）的 一种普通的、生理性的反应，一般是非破坏 性、不需要特殊的临床干预
脓毒血症学习
2
SIRS诊断
❖体温＞38℃or＜36℃ ❖ 心率＞90次/分 ❖ 呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa ❖ 白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L 或
脓毒血症学习
6
概念
严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良
组织灌注不良：乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压
脓毒血症学习
7
巴塞罗那宣言
拯救sepsis的全球性行动
5年内降低病死率25%
2002年10月 ACCPSCCM等11个组织近20 年的研究成果和治疗指南
重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南 (2008)
者不成熟的中性粒细胞数＞10% • 具有以上二项以上即可诊断为SIRS
脓毒血症学习
3
SIRS 临床发病过程
局部 促炎介质
原始病因 感染因子 非感染因子
局部 抗炎介质
促炎介质 过度产生
抗炎介质 过度产生
全身反应
全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性炎症反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS）