肿块无血管 有门V异常
……
光点增粗
影像学诊断对于肝占位病变鉴别诊断具
有举足轻重的价值
可是，这仅限于正确的结论，错误的影
像学诊断将把我们引入歧途
5、肝细针穿刺活检价值如何？
准确性（阳性率）
HCC 灵敏度 87~95.6% 特异性 100% 继发性肝癌 诊断率为91%
并发症
出血 癌肿破裂 漏胆 气胸 针道转移 1~3%
多血、均质、无膜，中央星状疤痕
9、肝错构瘤——罕见的先天性肿瘤样畸形 婴幼儿童多见 ，上腹包块可现
影像特征缺乏 ，定性常感困难
一为多囊病变 ，一为囊实相间
（CT）
（不均质实性包块）
10、肝脂肪瘤
肥胖女性为多，血脂代谢异常
除非增大压迫，不具临床症状
B 超边界清晰，C T 密度下降
（＜－20Hu）
11、肝结核——一个既常见，又罕见的病 病史常被疏漏 ，中毒症状不清
主要包括：
1）肝功能 2）肝炎（乙肝和丙肝）血清标志物 3）以AFP为代表的肿瘤标志物 4）凝血功能 5）其他常规检查
一般来说，HCC因存在肝炎和肝硬变背景，大
多存在不同程度的肝功损害，而其他肝占位疾
病，除肝硬化以外，则肝功损害轻微。 乙肝和丙肝血清标志物（ + ）支持背景肝病的 成立，可是应综合分析所有病历资料，不可攻 其一点，不及其余。将HCC与有乙肝或丙肝的
不要把AFP（一）的HCC与肝良性疾病相混淆
此外，肝癌
可有 也可有 低血糖症、红细胞增多症、高血钙症、 高血脂症等特殊表现 凝血机制的障碍。
而肝良性疾病也可以具备一定特殊表现
如 ：肝棘球蚴病 嗜酸性粒细胞↑ Casom试验和 Elasa试验（+） 肝脂肪浸润→血脂↑ 肝肺吸虫病 嗜酸性粒细胞↑ 肺吸虫皮试（+） 肝硬化可出现 脾亢—全血细胞↓，凝血 机制障碍…… 等等
• HCC
因有针道转移之虑 不提倡穿刺活检
• 肝海绵状血管瘤或血管肉瘤 因血运丰富易致出血
不主张穿刺
• 肝炎性假瘤（IPT） • FNH
• 肝脂肪瘤及局限性脂肪沉积
• 肝再生结节 • 肝结节病
当临床及影像诊 断高度怀疑本病 时，可在B超或 CT导向下用细针 穿刺活检
• 肝腺瘤、肝错构瘤等需行手术切除的疾病、肝泡状棘 球蚴病、肝肺吸虫病易致种植扩散的疾病或上述IPT等 疾病在不能排除肝癌的情况下不宜穿刺活检
病程：肝癌短，进展快，转移癌发展较慢，良性占位更 慢，肝脓肿病程较短，肝硬化病程较长。 记住，有时候，鉴别诊断的钥匙在于一个重要的病史
2、系统全面的体检
1）一般情况 2）发热
3）黄疸
4）肝肿大
5）肝硬化征（见下表）
项
目
原发性
肝癌
继发性
肝癌
肝海绵 状血管 瘤
肝囊 肿
肝脓 肿
肝硬 化
肝棘球
蚴病
其他
4、影像学诊断最为关键 CT MR 病名 B超
原发性 肝癌
继发性 肝癌
肝海绵状 血管瘤
肝A造影
异常肿瘤血管 、血湖、肿瘤 染色
低回声不均质 光团
低回声“牛眼征 ” 相对强回声筛状 结构 液性暗区
液性暗区 百合花 蜂房样 车辐样……
低密度，快 进快出
―靶征”和“ 牛眼征”
均匀低密度， 增强后相对高 密度快进慢出
肝良性 肿瘤
一般情 早期好 中晚较 况
差
较差
无
好
无
良好
无
较差 贫血 有
较差
无
较好
滤泡型 可有 滤泡型 可有
良好
无
发热
可有 （癌热）
黄疸
多无， 晚期有 晚期有 可有 进行性 肿大 可有 缓慢长 大
无
无
少数有
一般无
无
肝肿大
大者有
囊性肿 块
肿大 压痛
肿大或 缩小
球形， 有囊性 多无 感
肝硬化征 肝掌、 蜘蛛痣、 脾大
缺乏肝病背景 ， 甲胎蛋白阴性
CT―快进慢出”，造影“早出晚归”
（＞30＂）
6、肝腺瘤
未必育龄妇女 ，可无避孕药史
病程经过良好 ，不伴其他肝病
缺乏影像特征 ，惟赖手术证明
7、肝炎性假瘤
既无特殊病史 ，又无临床特征
影像类似肝癌 ，真伪高手难分
除却剖腹探查 ，穿刺活检可行
8、肝局灶性结节性增生（FNH） 颇与腺瘤相似 ， 实为独立疾病 （CT/MR）影像特征如下 ， 可助诊断确定
二、肝占位病变分类
1、实质性占位病变
1）肿瘤 i）良性
A、肝实质性肿瘤： 肝腺瘤 胆管腺瘤 错构瘤
B、血管肿瘤： 海绵状血管瘤 淋巴管瘤
C、间叶瘤 ： 纤维瘤
脂肪瘤 平滑肌瘤 D、肝脏其他肿瘤样病变
– 肝局灶性结节增生（FNH）– 肝再生结节来自– 肝炎性假瘤（IPT）
– 孤立性坏死结节
ii）恶性 A、癌
探查
Regenerative nodules of Cirrhosis
Popcorn Appearance
4、肝脏脓肿（liver abscess）
若无钙化斑影 ，惟有手术确定
医生请勿忘我 ，免坠误诊陷阱
12、肝肺吸虫病
细问流行病史 ， 嗜酸细胞增高 ， 勿漏肺皮病损 超声弱回声团
非规低密病灶 ， 凝固坏死影征 （MR）
（CT） （T2稍强信号）
五、对难以确诊的肝占位病变的处理方法 ——三查
1 、继续不断的
2 、连续密切的
检查
观查
3 、及时果断的
四、常见的肝占位病变
择重于易被误诊为肝癌的肝良性占位病变
1、原发性肝癌
多有肝病背景 ， 惊现占位病变 病情进展迅猛 ， 甲胎升高明显 低密“快进快出”，脉畸“血湖”涂染
(CT) （<30＂）
（肝A造影）
2、继发性肝癌
原发病灶可寻 ， 肝炎病史无门 进展相对缓慢 ， 肝功损害较轻 甲胎大多阴性 ，“牛眼”是其特征
何 生
四川大学华西医院
肝胆胰研究室
一、何谓肝占位病变？
• 随着影像学诊断的问世，出现了“占位病变”一词 意指：人体的脏器（肝、胰、脾、肾、肺、脑等）存在 一个或数个占有一定体积病灶或称肿块（包块） • 肝占位病变—肝脏肿块 肿块≠肿瘤 • 随着影像学诊断的飞速发展和广泛应用 肝占位病变检出率逐渐增高 • 肝外科医师的最高追求： 不漏诊一个肝癌病人 不误诊一个肝良性占位病变
原发性肝癌 肝母细胞瘤 纤维板层肝细胞癌 肝类癌 胆管细胞性肝癌
原发性
转移癌
B、肉瘤
–血管内皮细胞肉瘤 –横纹肌肉瘤 –平滑肌肉瘤 –纤维肉瘤 –黏液肉瘤 – 恶性淋巴瘤
C、恶性畸胎瘤
2）感染性疾病
肝结核 肝梅毒
3）寄生虫病
肝泡状棘球蚴病 肝肺吸虫病
4）其他
肝脂肪浸润（脂肪肝） 肝内钙化灶 肝结节病 肝孤立性坏死结节
肝良性占位性病变相区别。
患过肝炎≠肝占位就是HCC
HCC患者AFP
70-80%阳性 但应注意
假阳性：妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎肿瘤，
另外，胃、胰和肠癌也可出现AFP阳性。 不要因AFP↑而掩盖了这些疾病
假阴性：20-30%
应进一步检测二线肝癌肿瘤标志物——
甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原（ DCP ）、岩藻 糖苷酶（AFU）、AKP、r-GT、LDH、铁蛋白……
2、肝囊性占位病变
1）囊肿
i）非寄生虫性肝囊肿
先天性 创伤性 炎症性（潴留性） 肿瘤性 囊腺瘤 皮样囊肿 囊性畸胎瘤 真性 假性
ii）寄生虫性肝囊肿
肝棘球蚴病
2）脓肿 ：
细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿
三、肝占位病变鉴别诊断 ——方法与步骤
1、切勿疏漏病史
• • • • • • • 原发性肝癌 继发性肝癌 肝棘球蚴病 肝腺瘤 肝结核 肝肺吸虫病 肝脓肿 肝炎、肝硬化史 原发癌病史 牧区生活史 口服避孕药史 结核病史 生吃淡水蟹、喇蛄史 阿米巴或细菌感染史
T1加权相对低 信号 T2加权相对高 信号
―靶征”和“ 牛眼征” 灯泡征，质事 加权为等高信 号 质子加权等低 信号 质子加权等低 信号 周边可有晕环
多个大小不等 的血管异常或 肿瘤染色
早出晚归
肝囊肿 肝棘球蚴 病 肝脓肿 肝硬化
水样密度，增 强无强化
肿块无血管 肿块无血管
壁有线条状 钙化 环征
壁厚，液性暗区
常有 晚期有 腹水
无
无
无
无
有 晚期有 腹水
无
无
6）各系统器官检查 原发癌灶？ 同时癌？ 合并疾病？ 7）肺、脑、骨转移征—— 咯血、头痛、呕吐、 瘫痪、病理性骨折 8）直肠指检 作者对肝占位病人常规指检可有意外发现 如作者笈此发现一例直肠类癌肝转移患者， 从而否定了原来的HCC诊断。
3、对化验资料的综合分析
（CTMR）
3、肝再生结节（肝硬化）
大多病史悠长 ，一般经过良好 密切追踪甲胎 , 不会持续飚升 不乏肝硬影像 ，结节往往袖珍
（如门脉高压）
（一般＜3cm )
4、肝泡状棘球蚴病
可溯流行病史 ，大多缓慢病程
一般情况良好 ，包虫试验阳性
肿块内有钙化 ，周边囊泡特征
（CT增扫 ）
5、肝海绵状血管瘤
往往康健如常 ， 多无临床症状