科室开展示范病房创建活动组织落实情况
（60分）
1、组织管理（5分）
（1）以科室主任为组长，成立创建活动小组，设置1名医师，2名护士负责癌痛评估与治疗工作
查阅文件记录、实地考查
1分
完全符合1分，不符合0分
（2）疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作
现场随机抽查医师2名
（5）印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册
实地考查
1分
完全符合1分，不符合0分
2、疼痛评估（15分）
（1）建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录
抽查10份2012年5月后的癌痛病历，查阅首程记录，有无疼痛原因、部位、性质，评分的全面疼痛评估以及疼痛治疗史，包括药物治疗及是否进行其他治疗的具体描述。
1分
完全符合1分，不符合0分
（3）疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作
现场随机抽查护士2名
1分
完全符合1分，不符合0分
（4）建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训
查阅文件记录
1分
完全符合1分，不符合0分
5分
10份合格5分，9份合格4分，8份合格3分，7份合格1分，6份及以下0分
（3）病程记录体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单
查阅病程记录是否按照药物作用机制进行剂量滴定，过程符合滴定原则。
2分
抽查病历完全符合2分，4份符合1分，3份及以下为0分
（4）病床旁有疼痛评分表
实地考查
1分
完全符合1分，不符合0分
现场抽查2位患者
2分
均告知2分，否则0分
（2）根据WHO三阶梯止痛原则，疼痛药物治疗以口服给药作为主要给药途径
随机抽查10份住院病历及处方，查阅用药与疼痛评估是否一致，未选择口服制剂或更改给药途径的，应在病程记录中说明原因。
5分
5份合格5分，4份合格为4分，3份合格3分，3份以下0分
（3）根据WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给药，因病施治，及时有效镇痛，治疗有效率≥75%
辽宁省癌痛规范化治疗示范病房评审标准（2012年版）
指标名称
适用范围
标准
评价方法
是否达标
是
否
创建示范病房科室基本标准
肿瘤科
三级肿瘤专科医院和三级综合医院
开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上
查阅文件资料、实地考查
床位数＞30张
年收治中晚期肿瘤患者800例次以上
独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治240例或1500例次以上
1.疼痛评估
（4分）
（1）《体温单》中，是否有疼痛评估记录
查阅病例
3分
符合3分，不符合0分
（2）对门诊癌痛患者进行随访、癌痛评估并记录
检查门诊病人登记表
1分
完全符合1分，不符）开展疼痛科临床诊疗工作2年以上，三级医院拥有床位10张以上，二级医院拥有床位5张以上
实地考查，提供1份以上介入治疗病历
查阅文件资料、座谈会
1分
完全符合1分，不符合0分
（2）建立良好的协调机制，定期组织对活动开展情况进行检查，及时发现问题并整改，并有记录
1分
完全符合1分，不符合0分
2、制度建立（2分）
（1）项目小组制订了本院具体创建科室、实施方案，制定了创建示范病房工作管理制度，并落实到位
查阅文件资料、座谈会
1分
完全符合1分，不符合0分
（5）做好病房出院后疼痛患者随访记录，同时向患者发放医患联系卡确保患者随时得到用药指导以及门诊随时就诊保证措施（患者可预约挂号保证随时就诊
联系卡副本
2分
记录完整记录为2分，部分信息为1分，无信息0分
3、疼痛规范化治疗（36分）
（1）落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等
（2）示范病房创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理体系，具体措施有落实
1分
完全符合1分，不符合0分
3、管理评估（2分）
（1）医院有示范病房创建活动的计划，定期检查癌痛治疗情况、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等并记录
查阅文件资料、工作记录
1分
完全符合1分，不符合0分
（2）积极配合各级评审工作
5分
10份合格5分，9份合格4分，8份合格3分，7份合格1分，6份及以下0分
（2）动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定，并记录疼痛程度及病情变化。对癌痛患者动态评估率≥90%
抽查10份2012年5月后疼痛病历，查阅病程记录或疼痛护理单上有无参照卫生部疼痛规范化诊疗指南，对癌痛的性质以及程度进行动态评估并作出处理。
随机抽查运行或2012年5月以后终末病历10份
5分
≥75%为6分，＜75%为0分
（4）根据WHO三阶梯止痛原则，做到按时给药
查住院医嘱、门诊处方各10张
5分
每份不合格医嘱或处方扣1分，最多扣至0分
（5）根据WHO三阶梯止痛原则，注意具体细节，合理用药，不超过日限制剂量使用非甾体抗炎药，注重个体化治疗及不良反应的处理
4分
不限制阿片类药物单次剂量6分，限制0分
麻醉科（2分）
（1）开展麻醉工作五年以上，有专业麻醉、监护与急救设备
（2）三级医院每年独立开展全身麻醉800例以上，神经阻滞麻醉1500例以上
（3）二级医院每年独立开展全身麻醉300例以上，神经阻滞麻醉800例以上
查阅资料、记录
2分
符合2分，不符合0分
考查项目(加分项,共20分)
2、药品配备（12分）
（1）医院按照WHO三阶梯止痛原则要求提供必要药品，至少3个品种不少于2个规格（包括吗啡缓释片、羟考酮缓释片和即释吗啡）阿片类止痛药物
查阅文件资料记录，随机抽查2012年5月后门（急）处方20份
11分
完全符合11分，不符合0分
（2）提供纳洛酮等阿片类药物的中毒解救药物
1分
完全符合1分，不符合0分
1分
完全符合1分，不符合0分
4、人员参与（2分）
（1）项目小组人员学习过相关创建活动文件，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求
查阅文件记录、问卷调查、座谈会
1分
完全符合1分，不符合0分
（2）相关创建科室医务人员接受过相关创建活动文件的学习培训，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求
1分
完全符合1分，不符合0分
查看资料
5分
符合5分，不符合0分
备注：“癌痛规范化治疗示范病房”各项评审指标总分100分，加分项20分
总评分＜80分不达标
总评分＜90分整改
实地考查
2分
完整2分，不完整0分
药剂管理（30分）
1、人员参与（4分）
（1）指定临床药师参与创建活动项目小组，负责癌痛药物用药指导
查阅文件资料、用药报告，有无临床药师负责指导疼痛药物的用药记录。
2分
完全符合2分，不符合0分
（2）定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理用药提供指导
2分
完全符合2分，不符合0分
查医嘱或病程记录5份
5分
5份合格5分，4份合格4分，3份合格3分，3份以下合格0分
（6）建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照《癌症疼痛诊疗规范》癌痛患者规范化诊疗率≥80%
随机抽查2012年5月后的终末病历10份
5分
8份以上合格5分，7份合格4分，6份合格3分，6份以下合格0分
（7）建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室进行会诊，并有会诊记录
技术水平在同级别医院中处于领先地位
具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力
疼痛科
三级医院
开展肿瘤科临床诊疗工作2年以上
查阅文件资料、实地考查
每年开展癌痛治疗150例或1000例次以上，或每年收治癌痛患者50例以上
具有每年培训2名以上癌痛治疗医师、3名以上癌痛治疗护士的能力
二级医院
开展疼痛科临床诊疗工作2年以上
达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省（区、市）三级医院中处于领先地位
每年能够培养5名以上具有癌痛诊疗能力的医师，6名以上具有癌痛护理能力的护士
二级肿瘤专科医院和二级综合医院
开展肿瘤科临床诊疗工作3年以上
查阅文件资料、实地考查
床位数＞10张
年收治中晚期肿瘤患者200例次以上
独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛治疗150例或500例次以上
3、处方管理（14分）
（1）为门（急）诊疼痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品符合《处方管理办法》有关规定，不得限制阿片类药物单次剂量及门诊取药患者获得控缓释制剂15日用量
回查1个月麻醉药品处方20份，查阅资料、座谈、实地患者模拟处方
10分
执行控缓释制剂15天用量6分，不执行0分
（2）能够结合患者病情，开具适合剂量的止痛药，是否限制单次阿片类药物的剂量
3分
三级医院床位数≥10张为3分，不符合为0分；二级医院床位数≥5张为3分，不符合为0分）
（2）对顽固性癌痛具有介入治疗能力
3分
符合3分，不符合0分
3.科研教育
（10分）
（1）三级医院每年培训医护和药学人员≥300人次，二级医院培训≥100人次
相关记录（签到册，照片）
5分
符合5分，不符合0分
（2）三级医院每年发表国家级论文5篇以上，二级医院每年发表省级论文2篇以上
（9）对门诊癌痛患者进行疼痛评估，评估率≥95%
抽查门诊病历5份
3分
5份合格3分，4份合格2分，3份合格1分，3份以下合格0分
4、患者教育（4分）