全身麻醉药
依托咪酯
0.3mg/kg可用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强 可用于血压低、心血管功能较差的孕妇
肌松药
各类肌松药都具有高度的水溶性和高离解度，不 容易通过胎盘
临床剂量下，无论是去极化或非去极化肌松药都 可安全的应用于产科麻醉，对胎儿几乎没有影响
吸入性麻醉药
防止患者觉醒并改善子宫血流 大剂量 降低子宫张力，增加出血 低剂量 无影响
剖宫产的麻醉选择：优缺点比较
区域阻滞
低血压发生率高， 导致子宫胎盘血流 降低
可能发生局麻药中 毒
穿破硬膜致术后头 痛
全麻
困难插管可能，怀 孕妇女为非孕妇女 的八倍
误吸的可能
可引起胎儿抑制
术中知晓可能
剖宫产的麻醉
剖宫产全麻的麻醉要点 预防返流、误吸 警惕困难插管（困难气道） 麻醉药对胎儿的影响，避免胎儿长时间暴
Apgar评分会降低，表现 出抑制状态 >2mg/kg.iv时，新生儿呼吸抑制
产科麻醉一般不超过2mg/kg
氯胺酮有交感兴奋作用 > 1mg/kg.iv时可增加妊娠子宫的肌
张力、收缩强度及频率
•低血压患者宜使用 •精神病史、妊高症和先兆子宫 破裂的孕妇禁用
•强直性子宫收缩、胎盘早剥、脐带 脱垂等常规剂量有害，剂量应<25mg
作用
镇静安定药
咪达唑仑
高度亲酯性，迅速透过胎盘，对胎儿的影响尚不 清楚
产科麻醉中可用于不能使用硫喷妥钠或丙泊酚进 行全麻诱导的产妇
有研究报道低剂量0.03mg/kg.iv对新生儿的主要生命体征无明显不良影响
全身麻醉药
氯胺酮：静脉注射后60s即可透过胎盘
<1mg/kg.iv时，无胎儿抑制 >1mg/kg.iv时，新生儿肌张力增加；
全身麻醉药
丙泊酚
起效快，维持时间短，苏醒迅速 说明书：除用作终止妊娠外，不宜用于产科麻醉
但也有人报道：丙泊酚用于剖宫产有许多优点，病人迅速 苏醒；只要控制丙泊酚的诱导剂量不超过2mg/kg，丙泊 酚全麻诱导对新生儿还是安全的；大剂量使用 （>2.5mg/kg）有可能抑制新生儿呼吸；
无论用于诱导或维持，很多产妇发生低血压，易影响胎儿 血供，应慎重
剖宫产手术的麻醉
妊娠期生理改变 麻醉对胎儿的影响 剖宫产的麻醉
一、妊娠期生理改变
呼吸系统 心血管系统 消化系统 中枢神经系统 血液系统
呼吸系统
妊娠末期腹式呼吸减 弱，以胸式呼吸为主 ，麻醉时应注意避免 抑制胸式呼吸，麻醉
平面不可过高
氧消耗增加20%以 上，功能残气量降低 20%，出现低氧的趋 势增加，入室后麻醉
垂，严重的胎盘早剥
剖宫产全麻的适应症
椎管内麻醉禁忌 紧急迫切情况下，没有时间进行区域麻醉 母体呼吸衰竭、失血、有心脏病 有可能出现术中大出血的情况
剖宫产的麻醉选择：优缺点比较
区域阻滞： 误吸危险低 避免遇到困难气道 产妇与新生儿有交
流，有参与感 术后镇痛
全麻：
起效快，效果确切
血流动力学可控性
术前药： 预防呕吐误吸 不用苯二氮卓类或阿片类药物
建立静脉通路 侧卧 诱导前充分给氧---面罩预充氧3~5min 确保：负压吸引
几种型号的喉罩，口咽通气道---困难插管
剖宫产手术的全麻
快速顺序诱导 待消毒铺巾后，准备切皮时开始诱导 按压环状软骨，患者意识消失至插管成功 避免或减少正压通气 作好应对困难气道的准备
丙泊酚+瑞芬太尼+肌松药 减轻插管应激反应，适用于高血压患者
依托咪酯+瑞芬太尼+肌松药 对心血管影响轻微，适用于心脏病患者
剖宫产手术的全麻
胎儿娩出前麻醉维持
低浓度吸入麻醉剂 避免过度通气---可降低子宫血流灌注 避免高碳酸血症---高碳酸血症可引起胎儿打嗝→
羊水吸入↑→胎便吸入
剖宫产手术的全麻
胎儿娩出后
立即加深麻醉 追加咪达唑仑及阿片类镇痛药 吸入麻醉药仍维持低浓度
拔管指征
待患者完全清醒，喉反射恢复后拔管
低浓度局麻药复合小剂量的芬太尼硬膜外给药， 用于硬膜外分娩镇痛，效果良好且对母婴无不良 影响
吗啡 胎儿呼吸中枢对吗啡极为敏感，常规剂量即
可引起明显呼吸抑制
麻醉性镇痛药
瑞芬太尼
强的短时效μ 阿片受体激动剂，在血液中被非特 异性酯酶代谢，起效迅速，血-脑平衡时间 (50%)1±1min
恢复迅速，体内无蓄积，时间输注半衰期3~6min 对产妇提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显的副
麻醉对胎儿的影响
基本上用于麻醉或镇静的所有药物都能快速通过 胎盘
肌松药离子化程度较高，而且脂溶性较低，在临 床剂量下，基本不通过胎盘，对胎儿影响不大
注意： 胎盘遭到破坏，如高血压，糖尿病及毒血症的情况下，
导致胎盘毛细血管完整性破坏，会引起胎盘对所有物质 无选择性地转运
麻醉性镇痛药
芬太尼
有研究认为，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或 静脉），新生儿纳洛酮的使用率明显升高
前应充分给氧
呼吸道粘膜充血， 易引起出血和水肿， 口咽组织体积增大，
颈脖短胖， 气管插管难度增加。 气管插管操作要轻柔，
导管口径减小
心血管系统
总循环血量， 血浆量增加， 妊娠33周达最高峰
第一产程子宫收缩，回心血 量明显增加，心排血量可增加 20%左右
第二产程屏气腹压增加，增 加回心血量，加重心脏负担
大多数凝血因子、 纤维蛋白原明显增多
血液呈高凝状态
血浆容量增加40%
二、麻醉对胎儿的影响
代谢的影响 麻醉药物的影响
麻醉对胎儿的影响
对胎儿的抑制有两种途径
1.代谢的影响
低氧（插管困难，误吸，平面过高） 子宫胎盘血流降低
a)仰卧位综合征 b)应激（儿茶酚胺的分泌） c)子宫切口（从切子宫到胎儿取出时间过长）
剖宫产全身麻醉经典用药
诱导：硫喷妥钠4~5mg/kg+琥珀胆碱1~1.5mg/kg 维持：50%氧化亚氮+50%氧气+0.5MAC吸入麻
醉药
麻醉诱导方案
依托咪酯+氯胺酮+肌松药 尤其可用于血容量不足或大出血急诊产妇，但禁 用于高血压，精神病，先兆子宫破裂的病人
丙泊酚+氯胺酮+肌松药 适用于单纯血小板降低的孕妇
麻醉对胎儿的影响
总结 子宫---胎盘循环无自身调节功能，孕妇低血压严
重影响胎儿血供； 大多数麻醉镇静药、镇痛药易通过胎盘； 肌松药具有高度水解性和离解度；不易通过胎盘； 吸入性麻醉药可抑制子宫收缩。
三、剖宫产的麻醉
目前国内一般首选区域麻醉： 腰麻，硬膜外麻，腰硬联合麻醉
区域麻醉的禁忌症
病人拒绝 低血容量 感染：特别是穿刺部位 凝血功能障碍、血小板过低 特别紧急的情况，需要立即中止妊娠；如脐带脱
心排血量在产后最初阶段达 高峰，可超出产前值80~100%
剖宫产时，胎儿取出使 腹腔压力骤减，大量血液 聚集于腹腔，使回心血量 骤减，导致血压明显降低；
子宫收缩后大量的血液 又被挤回心脏，使心脏负 荷加重。
仰卧位低血压综合征
消化系统
胃液分泌增加 PH值降低
胃排空延迟
幽门部抬高，胃内压↑ 食道下端括约肌张力↓
急症手术，麻醉前都应按饱胃进行准备； 全麻时应用快速诱导插管，避免长时间正压通气 气管插管时压迫环状软骨 待患者完全清醒、喉反射恢复后拔管
神经系统
硬膜外腔充血？ 神经纤维敏感性增加？
组织弥散性增强？
硬膜外或腰麻时 局麻药用量降低
吸入药MAC值 降低约30%~40%
血液系统
血容量的增加大于红 细胞的增加，血液呈 稀释性贫血状态
增加了返流、误吸的危险性 孕产妇围术期死亡的主要原因之一
择期剖宫产手术，应按要求严格禁食 急症手术，麻醉前都应按饱胃进行准备
预防返流及误吸
剖宫产手术，应按要求严格禁食；分娩期间少渣 饮食（清流食）
术前用药 胃酸中和药：枸橼酸钠30ml.术前15min.po 胃复安20mg术前40min.im，加强胃排空 H2受体拮抗剂：雷尼替丁30mg插管前或后 iv
子宫血流=胎盘灌注 非自主调节
母体低血压 心输出量降低
仰卧位综合征
子宫动脉压—静脉压 子宫血流 ＝ ———————————
子宫血管阻力
•儿茶酚胺分泌（疼痛、应激） •缩血管药（去氧肾上腺素） •子宫收缩
麻醉对胎儿的影响
2.药物的胎盘转运：被动转运（胎盘两侧的药物浓度差）
使扩散增加的因素 a)低分子量（<500） b)高脂溶性 c)低蛋白结合力