2
对有限空间作业进行预先危险性分析，作业方案经过会审
3
与作业有关联介质的阀门、管线、控制箱均进行了可靠切断、隔断、锁定，并挂禁止操作牌
4
有限空间内经过置换、吹扫、蒸煮、通风等措施，温度、环境满足作业需求，配备相适应的劳动防护用品
5
配备通风设备、安全带、爬梯、绳缆、防爆照明等设备和工器具
6
检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
年 月 日
年 月日
年 月 日
完工验收作业单位负责人签名： 年 月 日 时
完工验收管理单位负责人签名： 年 月 日 时
7
作业人员与监护人员应事先规定明确的联络信号，配备空气呼吸器、担架等应急救援器材，紧急情况迅速撤离
8
严格执行先检测后作业的原则，作业环境空气中的氧气、可燃气体、有害气体浓度经检测合格，作业人员随身佩戴便携式报警装置
作业单位填写
危害因素辨识
作业安全措施
管理单位负责人意见
作业单位负责人意见
作业现场负责人意见
有限空间作业许可证（样表）
编 号：年月日+序（201905250X）
管理单位
作业单位
作业地点
有限空间名称
主要介质
主要危险因素
作业内容
应急装备
作业人
监护人
作业时间
年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
采样分析
分析项目
有毒有害
物质含量
可燃气含量
氧含量
取样时间
分析人
分析数据
序号
主要安全措施
确认签字
1
作业前对进入有限空间的作业人员进行生产安全与应急处置措施的教育