• 心功能不良者，抬高患肢和驱血均应慎重，因静
脉回流突然增加可导致心衰
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深静脉血栓形成 (deep vein thrombosis，DVT ）
• 是指血液在深静脉内不正常地凝结，属静
脉障碍性疾病。好发部位 下肢深静脉，常 见于骨科大手术后，可分为下肢近端和远 端DVT，前者位于腘静脉或以上部位，后者 位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺栓塞血 栓栓子的主要来源
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DVT的发生率
• 深静脉血栓形成是西方国家骨科和大手术
病人、肿瘤和其他慢性病病人的主要合并 症，被 称为继心血管疾病和脑血管疾病后 的第三大血管疾病。
• 国外的调查显示，大手术后深静脉血栓发
生率27%~50%。腹部14%~33%，胸部 26%~65%，前列腺手术 21%~51%，骨 科尤其是髋关节和骨科下肢手术 8%~54% 。
手术出血
合并症
手 病仰 术 人卧 部 情位 位况
坐 位
侧 卧 位
俯 卧 位
脊 柱
骨 盆
骶 尾
股 骨
手手部上
术术手段
术手
肩
术
部
年 血贫 脊
龄 气血 柱
胸
外
伤
心 肺
手
功
术
能
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•麻醉前病情评估特点
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心血管系统：
高龄病人，常伴有高血压、冠心病、心律失 常、心功能异常等。创伤、恶性骨肿瘤病人
常有低血压和贫血
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骨科手术的特殊问题
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骨水泥反应综合征
骨水泥反应综合征是指在骨水泥型假体置入 过程中出现的急性低血压、低氧血症、心 律失常、心跳骤停等并发症的总称
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• 骨粘合剂为一成团状， 置入髓腔，自凝成固体而起作用。混合过 程产热高达80~90度
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• 肺动脉栓塞（(pulmonary thrombo
embolism,PTE ）指来自静脉系统 或右心 的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和 呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期的重 要死亡原因之一。
• 静脉血栓栓塞症(venous thrombo emlolism
，VTE)：DVT、PTE统称为VTE，因在发病 机制上相互关联，两者作为同种疾病不同 部位和不同阶段的重要临床表现形式
• 单体具有挥发性，易燃，刺激味，接触皮
肤有刺激性和较大毒性，单体成分众多， 易致副作用
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骨水泥单体毒性问题
• 可渗透入血，高浓度不仅具有心肌抑制毒副作用，而且可
破坏血液中的粒细胞、单核细胞等，使之释放蛋白水解酶 ，发生细胞和组织溶解
• 骨水泥单体被吸收后引起组织凝血酶释放，血小板的活性
增加，容易形成血栓
• 给动物注射单体，可出现周围血管扩张，低血压和心动过
速，严重者可出现肺水肿和出血
• 混合物应成分搅拌
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髓腔压力变化和肺部脂肪栓塞的关系
• 骨粘合剂填入骨髓腔后，髓腔内压急剧上升，可导致空气
、脂肪、骨髓颗粒等物质被挤入静脉而抵达肺循环，可造 成肺栓塞
• 采取降低髓腔压力措施，如彻底的髓腔冲洗、采用骨水泥
• 预防:在放松止血带之前，适当加速输血补液的速
度，两个肢体同时使用止血带时，不可同时放松
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注意事项
• 止血带的部位：上肢应置于上臂上1/3处，下肢应
置于大腿上1/3。气囊之下的衬垫要平整，无皱褶 ，避免表皮压伤
• 气囊止血带充气之前，应抬高患肢并使用驱血带
，驱血必须彻底，否者静脉淤血达不到止血目的 。禁忌用驱血带的情况是患肢恶性肿瘤及感染性 病变，可仅抬高患肢数分钟后，将止血带充气。
止血带
• 止血带下行四肢手术，视野清楚，并能减
少组织损伤及出血。但应用不当时可以发 生止血带损伤。 受累结构主要为肌肉及神 经
• 现多采用气囊止血带，止血带应具有一定
的宽度。控制压力上肢300mmHg、下肢 500mmHg。通常上肢止血带应用1h、下肢 应用1.5h后应放松10min，以免组织缺血时 间过长。
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可能发生的并发症
• 止血带麻痹：发生的原因有：①压力过大造成神
经干挤压伤②压力过低，使神经干内静脉血滞及 出血浸润；③止血带时间过长
• 一过性血压下降：多发生在放松止血带之后，系
因肢体于血循环停止后，组织缺氧而产生一些血 管扩张性物质，止血带放松后，患肢的毛细血管 床呈反应性扩张，血液大量流入患肢内，即可引 起血压下降。如放松止血带之前病人已有血容量 不足，则更易发生血压下降。
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心脏风险评估
美国心脏病学会（ACC）制定的《非心脏手术 围手术期心血管评估及治疗指南》
该指南的术前评估分为三部分:
• ① 患者术前心血管危险程度分级 • ② 手术危险程度分级 • ③ 患者运动耐量评估评分
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术前心血管危险程度分级
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手术危险程度分级
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患者运动耐量评估评分
• 在国外对手术病人，特别是大手术以及高
危病人防止围 术期深静脉血栓形成给予高 度重视，采取了各种预防措施。
骨科手术的麻醉
金华中心医院麻醉科 胡崇辉
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病例资料
• 患者王某某，女，97岁，40kg。住院号：
557779。因“不慎摔伤致左下肢疼痛、不 能站立行走3小时”于2015年10月10日入住 我院骨二科。
• 拟完善相关准备后进一步行左股骨粗隆间
骨折切复内固定术。
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骨科手术的麻醉特点
手术体位
枪以及排气管(孔)等一系列减少髓腔压力增高的措施，可 以减少并发症的发生
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术中骨水泥反应综合征的处理
• 预防性使用升压药，补充血容量，充分吸
氧。血容量不足和高血压病人应用骨粘合 剂，更易出现低血压
• 植入骨水泥前使用多巴胺、甲泼尼龙,琥珀
酸钠或H1、H2受体拮抗剂，可有效防治心 血管反应
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呼吸系统：
类风湿性关节炎、颈椎结核，常导致 颈椎强直和活动受限，气管插管困难 截瘫病人长期卧床常合并肺部感染 老年病人常合并慢支炎、肺气肿、肺功能异常
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1. 手术后的肺部并发症是术后并发症和死亡的主要原因 2. 严重肺部并发症的危险因素包括：上腹部手术和胸部手
术、手术时间长＞3h、既往肺部疾病（慢性阻塞性肺病 或慢性气管炎）、吸烟、术前营养不良 3. 胸片或CT 检查，必要时行肺功能或血气检查 4. 吸烟者手术前应戒烟，有助于减少气管内分泌物 5. 哮喘或慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病病人急性气管 炎发作，建议术前进行治疗