年 4 月 ,6~8 月为另一高峰期 , 病毒
和支原体主要在寒冷季节流行 , 病 毒和细菌感染以5~8月为最高。
病原谱变迁原因分析
1. 肺部感染的病原菌随时间的推移而出现了变迁 , 不再以 肺炎球菌为主 ,而是以副流感嗜血杆菌、草绿色链球菌
为主的多病原体;
2. 由于广泛使用广谱抗生素、免疫抑制剂以及院内感染等 因素,使流感嗜血杆菌感染有上升趋势; 3. 多数患儿在作培养前已接受过正规或不正规的抗生素治 疗,使培养的阳性率降低。
齐烨在《儿童大叶性肺炎误诊 43例分析》通过对 2006年1月～2010年12月于河南许昌市中心医院接受 诊治的43例儿童大叶性肺炎患儿的临床症状、体征， 病原学特点及治疗转归进行回顾性分析，得出结论： 儿童大叶性肺炎近年有增多趋势，诊断主要靠胸片检 查，对于儿童发热和(或)咳嗽在1周以上者，一定要作 胸片检查，不论有无肺部阳性体征。肺部 X线异常率 高于肺部体征阳性率。
不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析
不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析
发病年龄以1~7岁为主, 细菌感染多发生于3岁以内，支 原体感染多发生3岁以上，而病毒感染在所有年龄组都 有较高的发生率。
提示我们神 马？
随着时代的变迁和广谱抗生素的应用,大叶性肺炎的流 行趋势及病原学发生了改变。支原体感染引起的大叶 性肺炎逐渐增多。
病因
近年由于大量强有力抗生素的使用，典型的大叶性肺 炎已较少见到。一般当气候骤变，机体抵抗力下降时发病。 冬春季多见，主要见于 3 岁以上儿童，因此时机体的免疫 功能也就是防御能力逐渐成熟，能使病变局限于一个肺叶 或一个肺段而不致扩散。一般大叶性肺炎起病急，表现为 突然高热、胸痛、食欲不振、疲乏、烦躁，少数患儿可有 腹痛，有时被误诊为阑尾炎。重症的患儿出现中毒性脑病 症状，惊厥、谵妄及昏迷；甚或出现感染性休克。
(26/100)和53. 0% (53/100),发病年龄有下降趋势,尤其是MP性大叶性
肺炎。（2010年）
辅助检查
实验室检查 血白细胞计数（10～20）×109∕L，中性粒细胞多在80%以上， 并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能 低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。痰直 接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰染色阳性、 带荚膜的双球菌或链球菌，即可初步做出病原诊断。痰培养24～ 48小时可以确定病原体。聚合酶链反应及荧光标记抗体检测可提 高病原学诊断率。 X线检查 早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展， 肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在 实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液，在消 散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈 现“假空洞”征，多数病例在起病3～4周后才完全消散。
病理变化分期
3.灰色肝变期：见于发病后的第5～6天。肉眼观，肺叶肿胀，质实如肝，切面干 燥粗糙，由于此期肺泡壁毛细血管受压而充血消退，肺泡腔内的红细胞大部分溶 解消失，而纤维素渗出显著增多，故实变区呈灰白色。镜下，肺泡腔渗出物以纤 维素为主，纤维素网中见大量嗜中性粒细胞，红细胞较少。肺泡壁毛细血管受压 而呈贫血状态。渗出物中肺炎链球菌多已被消灭，故不易检出。
β-内酰胺类与大环内酯类联合应用合理性
鉴别诊断
1、胸腔积液： 炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热。心力衰竭所致 胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜 炎，亦可为脓胸。主要表现为胸闷、胸痛及呼吸困难。 2.干酪性肺炎 有结核病史，起病缓慢，白细胞计数正常。痰中可找到结核 杆菌。X线检查肺部可有空洞形成。 3.气胸 胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸 。胸腔内压力升高， 甚至负压变成正压，使肺脏压缩，静脉回心血流受阻，产生不 同程度的肺、心功能障碍。多有重物、屏气、剧烈运动等诱因， 但也有在睡眠中发生气胸者，病人突感一侧胸痛、气急、憋气， 可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸先有气急 。
4.溶解消散期：发病后1周左右，随着机体免疫功能的逐渐增强，病原菌被巨噬细 胞吞噬、溶解，嗜中性粒细胞变性、坏死，并释放出大量蛋白溶解酶，使渗出的 纤维素逐渐溶解，肺泡腔内巨噬细胞增多。溶解物部分经气道咳出，或经淋巴管 吸收，部分被巨噬细胞吞噬。肉眼观，实变的肺组织质地变软，病灶消失，渐近 黄色，挤压切面可见少量脓样混浊的液体溢出。病灶肺组织逐渐净化，肺泡重新 充气，由于炎症未破坏肺泡壁结构，无组织坏死，故最终肺组织可完全恢复正常 的结构和功能。
诊断
1.该病好发于青壮年男性，冬春二季多见。 2.起病前多有诱因存在，约半数病例先有上呼吸道病毒感染等前驱 表现。 3.突然起病寒战、高热。 4.咳嗽、胸痛、呼吸急促，铁锈色痰；重症患者可伴休克。 5.肺实变体征。重症患者血压常降至10.5/6.5kPa（80/50mmHg） 以下。 6.血白细胞总数增加，中性粒细胞达0.80以上，核左移，有中毒颗 粒。 7.痰涂片可见大量革兰阳性球菌。 8.痰、血培养有肺炎球菌生长。 9.血清学检查阳性（协同凝集试验、对流免疫电泳检测肺炎球菌荚 膜多糖抗原）。 10.胸部X线检查显示段或叶性均匀一致的大片状密度增高阴影。 11.血气分析检查有PaO2及PaCO2下降，原有慢性阻塞性肺疾病的 患者PaCO 可上升。
患不典型病原感染及病毒感染或混合感染的可能性大
。
临床用药-抗生素
• MP 感染性大叶性肺炎 , 一旦确诊 , 应首选大环内酯类抗生 素治疗且疗程要足。由于MP在大于5岁儿童中的感染率较 高,国外学者已建议将大环内酯类抗生素作为学龄期肺炎
患儿经验性抗生素选择的一线药物，而随着 MP 已成为儿
童大叶性肺炎的主要病原菌,临床上遇到发热、咳嗽患儿 ,胸片提示大叶性炎症,无论年龄大小,在病原学检查结果 未确定前,可先予大环内酯类药物治疗 ,不必等到病程7 d 以后、查MP-IgM阳性,以免延误病情,错过治疗时机。
（邱立,孙红等.枣庄地区小儿大叶性肺炎流行病学调查及病原学研究[J/OL] ，中国临床医学, 2010年17(2):182-184）
小儿大叶性肺炎病原谱在我国
张京荣等报道儿童大叶性肺炎发病率呈逐年上升趋势，发病年龄呈小 龄化，其中年龄最小者仅 2月，1 ～12 月18 例（19.6%），支原体阳性
儿童大叶性肺炎的诊断与中西医治疗
内容
大叶性肺炎是一类病
原体引起，病变累及一个
肺段以上肺组织，以肺泡 内弥漫性纤维素渗出为主 的急性炎症。病变起始于 局部肺泡，并迅速蔓延至 一个肺段或整个大叶。
病因
当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、 糖尿病免疫功能低下等使呼吸道防御功能 被削弱，细菌侵入肺泡，通过变态反应使 肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及纤维 素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁 殖，并通过肺泡间孔或细支气管向邻近肺 组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。大 叶间的蔓延系带菌的渗出液经叶支气管播 散所致。来自病理变化分期X线及CT表现
X线表现 充血水肿期 红色肝变期
大片肺实变，边缘模糊， 或有局限肺纹理增粗
CT表现
边缘模糊的磨玻璃样 影
灰色肝变期
斑片装云雾状密度增高影， 叶间裂边缘清楚
支气管充气征
溶解消散期
密度减低，散在的斑片状实变，此期易误诊为肺 结核
临床特点
1. 起病急骤，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁 锈色痰。病变广泛者可伴气促和发绀。 2.部分病例有恶心、呕吐、腹胀、腹泻。 3. 重症者可有神经精神症状，如烦躁不安、谵
病理变化分期
大叶性肺炎其病变主要为肺泡内的纤维素性渗出性炎症。一般只累及单侧肺，以下
叶多见，也可先后或同时发生于两个以上肺叶。典型的自然发展过程大致可分为四个期： 1.充血水肿期：主要见于发病后1～2天。肉眼观，肺叶肿胀、充血，呈暗红色， 挤压切面可见淡红色浆液溢出。镜下，肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内可 见浆液性渗出物，其中见少量红细胞、嗜中性粒细胞、肺泡巨噬细胞。渗出物 中可检出肺炎链球菌，此期细菌可在富含蛋白质的渗出物中迅速繁殖。
2.红色肝变期：一般为发病后的3～4天进入此期。肉眼观，受累肺叶进一步肿大 ，质地变实，切面灰红色，较粗糙。胸膜表面可有纤维素性渗出物。镜下，肺泡 壁毛细血管仍扩张充血，肺泡腔内充满含大量红细胞、一定量纤维素、少量嗜中 性粒细胞和巨噬细胞的渗出物，纤维素可穿过肺泡间孔与相邻肺泡中的纤维素 网相连，有利于肺泡巨噬细胞吞噬细菌，防止细菌进一步扩散。
临床用药-抗生素
抗菌药物选择
经验性用药
基于实验室 检测的选择
大叶性肺炎既往多以β-内酰胺类抗生素为首选治疗药物， 但随着病原谱的变迁，药物的选择也发生了相应的变化。
临床用药-抗生素
• 为鉴别不同病原的大叶性肺炎 , 应做包括 MP 、细菌 ( 含
结核分支杆菌)及病毒在内的病原学检查。在难以获取 病原学资料的基层单位 , 可根据流行情况及血常规和 CRP的结果予以判断,当白细胞总数及CRP不高或轻度升 高,患儿曾应用β-内酰胺类抗生素又效果不佳时,则其
４例，血培养表皮葡萄球菌1例；1～3 岁12 例（13.0％），支原体阳
性6例，血培养金黄色葡萄球菌1例；4～7岁28例（30.4％），支原体 阳性23 例，血养表皮葡萄球菌 1 例，痰培养肺炎链球菌２例，草绿色
链球菌２例，肺炎克雷伯菌１例，表皮葡萄球菌１例； 8～14 岁34 例
（37.0％），支原体阳性31例。
啰音。
临床特点
• 儿童期病理分型常以支气管肺炎为主,但近几年大叶性肺炎呈上升趋势 , 其治疗周期较长，了解不同年龄段的病原学特点对治疗的关键。 • 以往认为大叶性肺炎多见于3岁以上的年长儿,偶见于婴幼儿。
• 刑娜等报道年龄最小为15 d, 0~1岁组和大于6岁组分别占大叶性肺炎
的19. 1% (109/570)和60. 5% (345/570)。（2009年） • 王美娟等报道1个月~3岁组和大于6岁组分别占大叶性肺炎的 26. 0%