---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------左主干病变的心电图表现及对aVR导联ST段改变的再认识Marriott[1]教授认为：心电图（ECG）是临床应用最广、性价比最高和诊断价值最大的心脏检查技术，同时也是最容易引起误诊的检查技术。
尤其在冠心病领域，由于受血管狭窄或闭塞的部位、直径、长度、侧枝循环及其他干扰因素（如陈旧性心肌梗死、室内传导阻滞及心脏在胸腔内的位置等）的影响，心电图变异很大。
因此对于及时、准确判断病变血管或梗死相关血管存在一定难度。
左主干（left main, LM）病变是冠状动脉疾病（coronary artery disease, CAD）的严重类型，无论慢性狭窄或急性闭塞，均对患者的生命和生活质量构成显著不良影响。
通过体表心电图早期识别左主干病变对于提高患者的生存率、改善预后具有重要意义。
以往人们对 aVR 导联 ST 段改变的临床价值没有充分认识，往往忽略了 aVR导联。
后来人们发现 aVR 导联 ST 段抬高提示左主干或三支病变，因而近年又出现了对 aVR 导联的过度解释。
本文将围绕左主干病变的心电图表现以及对 aVR 导联 ST 段改变的再认识展开论述。
1/ 121. 左主干病变的心电图表现多项研究证实， aVR 导联ST 段抬高提示 LM 急性闭塞[2-]。
Gorgels 等[2]研究发现，左主干闭塞或次全闭塞的静息性心绞痛患者往往表现为 aVR 导联 ST 段抬高，同时 I、 II 和 V4-V6导联 ST 段压低（阳性预测值62%，阴性预测值78%），所有 ST 段改变振幅之和18mm 对诊断左主干病变的敏感度为90%。
Yamaji 等[3]对比急性 LM 闭塞(N=16)、左前降支(LAD)闭塞(N =46)、右冠状动脉(RCA)闭塞(N =24)的12导联 ECG时发现， aVR 导联 ST 段抬高(J 点后60 ms 处 ST 抬高0． 05 mV)发生率依次为88%、43%和8%。
而 aVR 导联 ST 段抬高程度V1导联 ST 段抬高程度者：LM 组81%， LAD 组20%。
根据 aVR 导联 ST 段抬高程度V1导联 ST 段抬高程度来诊断LM 闭塞，其敏感度为81%，特异度80%，准确度81%。
此外， LM 闭塞组 aVR 导联 ST 段抬高者预后不良。
将 ST 段抬高0. 15 mV 定为界值时，预测死亡危险的敏感度75％，特异度75％，准确度75%。
Kurisu 等[4]对比冠状动脉造影与 ECG 时发现， aVR 导联 ST 段抬高0． 1 mV 者：LM 闭塞组(N=25) 68%， LAD 闭塞组(N =30) 13%， LCX 闭塞组(N=30) 27%， RCA 闭塞组(N=30) 3%，可见 LM 闭塞组 ST 段抬高者明显多于其他组(P0. 001)。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ aVR 导联 ST 段抬高程度V1导联 ST 段抬高程度者， LM 闭塞组40%， LAD 闭塞组7%， LCX 闭塞组20％%，RCA 闭塞组0，可见LM 近年来，有关 aVR 导联 ST 段抬高与 LM 闭塞之间关系的报道日见增多。
Hengrussamee 等[5]报道， 26例急性心肌梗死中， LM 闭塞者5例，其中， aVR 导联 ST 段抬高者4例(80%)， aVR 导联 ST 段抬高诊断 LM 闭塞的敏感性80%，特异度76%，准确度77%。
Hirano 等[6]也报道， 140例急性心肌梗死中， LM 闭塞者35例，其中， aVR 导联 ST 段抬高者28例(80％)，表明 aVR 导联 ST 段抬高强烈提示急性 LM 闭塞。
Rostoff等[7]报道， 134例急性心肌梗死中， aVR 导联 ST 段抬高者54例， LM 闭塞时 aVR 导联 ST 段抬高的发生率是其他冠状血管闭塞时的3倍(56％ VS 18%， P0.001)。
aVR 导联 ST 段抬高可能是 LM 闭塞的最重要 ECG 表现。
Bitigen 等[8]报道1例冠状动脉造影证实的 LM 闭塞引起的急性心肌梗死，仅表现为 aVR 导联 ST 段明显抬高及 I、 aVL 导联ST 段轻度抬高，而无心前导联 ST 段抬高。
Barrabes 等[9]分析775例非 ST 段抬高性心肌梗死患者 ECG，除 aVR 和(或)V 导联 ST 段抬高外，其他导联 ST 段不抬高。
根据 aVR 导联 ST 段抬高情况，将其分为3组：ST段不偏移组(N=525)， ST 段抬高0.05～0.1 mV 组(N =116)，3/ 12ST 段抬高0.1 mV组(N=525)。
3组住院病死率分别为1.3％， 8.6 %(OR 4.2)， 19.5% (OR 6.6)。
437例于6个月内行冠状动脉造影， 3组中 LM 或3支冠状动脉病者分别为22％、 42. 6%和66. 3％。
上述结果表明，非ST 段抬高性心肌梗死时， aVR 导联 ST 段抬高能提供近期预后不良的信息，可能从早期介入治疗中明显获益。
LM 闭塞后， aVR 及 aVL 导联 ST 段均抬高时，预后亦不良。
Hori 等[10]观察13例 LM 闭塞， 6例有 ECG 记录的死亡者中，5例(83 %) aVR 及 aVL导联 ST 段均抬高，表明有包括室间隔基底部在内的广泛透壁性心肌缺血。
有学者将上述 ECG 征象应用于急性冠状动脉综合征的治疗策略中，并取得满意结果。
Gaitonde 等[11]报道4例不稳定型心绞痛， aVR 导联 ST 段抬高0. 1 mV，伴aVR 导联 ST 段抬高程度V1导联 ST 段抬高程度，立即给予氯吡格雷治疗。
之后行急诊冠状动脉造影证实均为 LM 狭窄。
遂紧急行冠状动脉旁路手术，术中辅以主动脉内气囊反搏。
术后恢复良好。
研究者建议，临床应常规应用上述 ECG 征象，以早期采取恰当治疗措施，改善 LM 狭窄或闭塞的预后。
LM 闭塞引起 aVR 导联 ST 段抬高的机制未明。
推测急性左主干闭塞后， LAD 近端血流中断，导致室间隔基底---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 部穿壁性缺血，产生的损伤电流指向右肩，致使aVR 导联 ST 段抬高。
而急性左主干闭塞后也引起左旋支(LCX)血流中断，导致后壁缺血，后壁缺血的向量抵消或部分抵消了急性左主干闭塞引起的前壁缺血所形成的向量，使 V1-2导联 ST 段抬高程度相对减轻。
2. 对 aVR 导联 ST 段改变的再认识 aVR 导联 ST 段改变除了见于左主干病变以外，还可见于以下情况：2. 1 识别 LAD 近端闭塞急性前壁心肌梗死时，梗死相关血管大多是 LAD。
Engelen 等[12]报道， LAD 间隔支近端急性闭塞时导致室间隔基底部穿壁性缺血，产生的损伤电流指向右肩，可引起 aVR 导联ST 段抬高。
而 LAD 远端闭塞时则否。
随后， Yamaji 等[3]观察到， LAD 近端闭塞时 aVR 导联 ST 段抬高者占43% (20／ 46)，远低于 LM 闭塞时的88%(14／ 16)。
此外，比较 aVR 导联与 V1导联 ST 段抬高程度，也有助于鉴别 LAD抑或 LM 闭塞。
V1导联 ST 段抬高程度aVR 导联 ST 段抬高程度更可能是 LAD 近端闭塞。
识别下壁心肌梗死时的梗死相关血管急性下壁心肌梗死时，梗死相关血管可能在 RCA，也可能在 LCX，下壁心肌梗死合并右心5/ 12室梗死时，梗死相关血管实际上总在 RCA。
一定程度上，闭塞部位决定并发症发生率及病死率。
因此，下壁心肌梗死时识别梗死相关血管有助于确定从强力再灌注治疗中获益最大的亚组患者。
虽然冠状动脉造影被认为是确定梗死相关血管的金标准，但当RCA 及 LAD 病变均严重时，明确谁是梗死相关血管有时是困难的。
此时，能独立预测梗死相关血管的其他因素将非常有用。
Nair 等[13]对30例急性下壁心肌梗死行冠状动脉造影，显示 RCA 闭塞者25例， LCX闭塞者5例。
在 aVR 导联 ST 段压低0． 1 mV 的5例患者中， 4例 LCX 闭塞， 1例 RCA闭塞；相反，在 aVR 导联 ST 段抬高、无偏移、或压低0． 1 mV 的25例患者中， 24例 RCA 闭塞， 1例 LCX 闭塞。
aVR 导联 ST 段压低0． 1 mV 预测 LCX 闭塞的敏感性80%，特异度96%，阳性预测值80%，阴性预测值96%。
aVR 导联 ST 段抬高、无偏移、或压低0． 1mV 预测 RCA 闭塞的敏感度96%，特异度80%，阳性预测值96%，阴性预测值80%。
推测上述 ST 改变的机制是：RCA 闭塞引起的损伤电流其向量或多或少垂直于 aVR 导联，使aVR 导联 ST 段偏移不明显； LCX 闭塞引起的损伤电流其向量于aVR 导联形成钝角，致使 ST 段明显压低。
Kosuge 等[14]对上述结论持不同意见。
他们将225例急性下壁心肌梗死于发病6小时内行再灌注治疗并---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 成功再通(TIMIⅢ级)的患者，按入院时 aVR 导联 ST 段偏移情况分为3组：A 组无 ST 压低(n=103)，B 组 ST 压低0． 1 mV(n=80)，C 组ST 压低0． 1 mV(n=42)。
冠状动脉造影结果表明， RCA 闭塞者：A 组81%，B 组74%，C 组81%； LCX闭塞者：A 组19%，B 组26%，C 组 l9%。
可见， LCX 闭塞时 ST 压低0． 1 mV 者反而明显少于 RCA 闭塞者，他们认为， Nair 等的病例中 LCX 闭塞者过少(5例)，不足以得出 LCX 闭塞使 ST 段压低更明显的结论， aVR 导联 ST 段明显压低可能具有其他的临床意义。