西安市家庭医生式健康管理签约服务协议书

根据国家有关法律、法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实、信用的基础上，经友好协商，就社区卫生服务机构提供家庭医生式健康管理服务的有关事宜，达成如下协议：

一、签约服务内容（见下表）

二、双方权利和义务

甲方的权利和义务

1.甲方应按要求，如实提供个人基本情况、既往病史、健康状况，并对提供的各种证件、信息、资料、病历的真实有效性负责。

2.甲方应自觉遵守医患关系的相关法律法规及与乙方的预约安排，在医疗服务活动中，服从乙方的要求和指导，听从乙方提供的健康咨询建议和生活方式、药物治疗等的干预治疗方案。

3.甲方应按有关收费标准和协议约定支付基本医疗和公共卫生服务费用。

4.甲方有权利按国家有关规定和协议约定的项目标准，享受乙方提供的符合国家卫生行业标准要求的基本医疗和公共卫生服务。

乙方的权利和义务

1.乙方应按协议约定，根据甲方的身体健康状况，提供符合卫生行业规范的基本医疗和公共卫生服务，同时应提供完整的服务记录，并负责保管。

2.乙方有保守甲方隐私的义务，对甲方在签订协议、接收服务过程中的各种真实情况和个人隐私，无论是主动告知、还是服务获知，均应承担保密的义务，未经甲方许可，不得向他人透漏。

3.乙方有权在国家政策发生变化或者其他不可抗原因导致协议约定内容无法继续执行时，提前告知甲方并与甲方协商变更协议内容，协商不成的，乙方有权解除协议。

4.乙方有权对甲方身份及相关证件、提供的病情资料等信息进行审核验证，并有权要求甲方遵守预约时间和约定的服务内容接受服务。

三、其他约定

1.本协议一式三份，经双方签订之日起生效，具有同等法律效力。协议有效期一年，如无政策性调整，中途不得随意终止协议，请签约方共同遵守。

2.本协议未尽事宜，由双方协商解决。因本协议产生的纠纷，双方可协商解决，协商不成，双方可向区级卫生行政部门投诉。仍无法解决的，可将争议提交所在地仲裁委员会，依据现行有效仲裁规则进行仲裁。

甲方（签章）：乙方（盖章）：社区卫生服务中心（站）

（签字）：（签约服务医生）日期：年月日日期：年月日