家庭医生服务协议书

甲方：社区卫生服务中心（站）

乙方（家庭成员代表）：联系电话：

住址：

甲、乙双方共同确定为乙方的家庭医生

团队成员：联系电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，在乙方自愿的情况下，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

乙方: 服务项目：（写序号）

成员1: 服务项目：成员3：服务项目：

成员2: 服务项目：成员4：服务项目：

家庭医生服务项目

签约居民可在享受以下服务项目：

1、动态管理居民家庭电子健康档案。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果制订个性化的健康计划，使居民及时了解健康状况并自我干预。

2、健康教育和健康咨询。健康“面对面”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。

3、0-6岁儿童保健。为签约家庭0-6岁儿童开展11类疫苗计划免疫接种服务，提供健康管理、咨询指导服务。

4. 孕产妇保健的保健管理。对签约孕产妇提供孕产期健康管理服务，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导。

5. 65岁以上老年人管理。对空巢、行动不便并有需求的签约老年人提供上门健康咨询和指导服务。

6.慢性病管理。根据居民不同健康状况和需求，为高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每年不少于4次。

7.精神病管理。对已签约的居家重性精神疾病患者提供随访服务。

8、传染病管理。对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导。

9．双向转诊和预约门诊。为签约居民优先提供三级医院转诊和预约门诊服务。

10、为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视等服务。

二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、以上服务属于基本服务项目，不收取费用，属于基本医疗的按规定标准收费。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为年。期满后如需解约，乙方需提前1个月告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）：乙方：

年月日年月日

解约时间：解约原因：

甲方确认：乙方确认：