·肾性贫血的诊治原则简介K/ DOQI 及其相关临床实践指南(下)指南条款八:铁剂的服法[13 ,14 ]1 1. 为保证CKD 患者达到并保持Hb 在110～120 g/L (Hct 在33 %～36 %) ,EPO 治疗的同时必须服用铁剂以防缺铁及保持适当铁贮备。
(证据)2 2. 口服补铁时, 成人每日服用元素铁至少200mg ,儿童每公斤体重每天服元素铁2～3mg。
3 3. 成年的CKD 患者、家庭血液透析患者及腹膜透析患者单纯口服铁剂时可能仍不能满足适当铁代谢的需求(证据) 。
因此,可(在初次试用25 mg 后) 采用一次性静推500～1 000mg 右旋糖酐铁(严格注意部分国产静脉注射铁剂的不耐受),视需要可重复给药。
至2000 年元月前,没有人推荐一次大剂量静推葡萄糖酸铁。
(观点)4 4. 血透患者试用口服铁剂补铁治疗的方案目前是可接受的,但口服铁剂不能保持TSAT> 20 %、血清铁蛋白> 100 μg/L 且Hb 达到110～120 g/L 或Hct 在33 %～36 %。
(证据)5. 要保持Hb 在110～120 g/L (Hct 在33 %～36 %) 之间,大多数血透患者需要定期静脉注射铁剂。
(证据)6. 静脉补铁可按多种方案进行。
如果TSAT < 20 %且/ 或血清铁蛋白< 100μg/L ,贫血专家工作组推荐成年患者每次透析时静脉注射100 mg 共10 次或每次125mg 共8 次( 观点) 。
如果TSAT 仍然< 20 %或/ 和血清铁蛋白仍然< 100μg/L ,建议按上述方法再用一疗程。
一旦TSAT ≥20 %且血清铁蛋白≥100μg/L ,静脉注射铁剂的推荐剂量为每周25～125mg(参见“指南条款六: 目标铁代谢水平”)(观点) 。
每周三次至每两周一次静脉给药以便12 周内铁剂补充的总量达到250～1 000mg ,这种间隔方案也都是可取的。
(观点)7. 当TSAT 达到20 %～50 %、血清铁蛋白达到100～800μg/L 时,多数患者的Hb 能达到110～120 g/L (Hct 达到33 %～36%) (证据) 。
当患者的TSAT>50 %或/ 和铁蛋白> 800 μg/L ,应停用静脉铁剂, 停用期可达3 个月,其间若再用静脉铁剂治疗,必须先复查铁代谢指标(观点) 。
当TSAT 降至50 %以下且血清铁蛋白降至800μg/L 以下,可恢复静脉补充铁剂,每周一次,剂量减少1/ 3～1/ 2 。
8. 达到目标Hb/ Hct 水平及铁贮备后,血透患者.静脉注射铁剂的维持剂量为25～125 mg/ 周不等。
目的是通过每周静脉补充一定量的铁剂以保证血透患者在安全且稳定的铁代谢水平上保持目标Hb/ Hct 。
在维持治疗过程中,至少每3 月对铁代谢水平监测一次,监测的指标是TSAT 及血清铁蛋白。
(观点)9. 需要采用静脉铁剂维持的CKD 患者无需口服铁剂治疗。
指南条款九:试用量静脉铁剂的用法[1518]首次静脉滴注右旋糖酐铁之前,应静脉注射一次试验剂量为25 mg 的右旋糖酐铁(成年患者) 。
体重在10kg 以下的儿童为10mg , 在10～20kg 的儿童为15mg 。
如无快速过敏反应发生,以后常规静脉注射右旋糖酐铁时无需再做过敏实验。
按包装说明, 右旋糖酐铁应缓慢静推,每分钟不超过1ml 。
(观点)成人静脉注射葡萄糖酸铁之前,也应当用25mg 作一次试验。
如无快速过敏反应发生,以后常规静脉补葡萄糖酸铁时无需再做过敏实验。
按包装说明,试验用的葡萄糖酸铁应当稀释于50ml 注射用生理盐水中,静滴60min 。
另外,按包装说明,葡萄糖酸铁对儿童患者是否安全有效尚未确定。
静注右旋糖酐铁及葡萄糖酸铁均会发生急性副作用。
而静注右旋糖酐铁还可能引起迟发性副作用。
出现过敏反应的患者不到1%, 严重过敏反应极少见。
静滴右旋糖酐铁致死者临床报道极少,而葡萄糖酸铁尚无致死性报道。
有多种药物过敏史的患者易对右旋糖酐铁发生急性副作用。
过敏反应多发生于静滴后数分钟内,静推肾上腺素、苯海拉明及皮质激素后很快好转。
试验量铁剂静滴后应观察15～60 min , 确保没有过敏反应发生。
指南条款十:口服补铁口服补铁时,成人患者应每日分2～3 次共服元素铁200mg , 儿童用量为2～3mg/ (kg·d) 。
空腹且不同时服其他药物时,口服铁剂吸收最好。
(观点) 在CKD 及腹透患者每日铁丢失量很少时, 每天口服200mg 元素铁即可补充丢失的铁并保证有正常的造血。
红细胞生成亢进时,也包括EPO 治疗时,肠道铁吸收就增加。
而当铁蛋白大于100μg/L 、TSAT> 20 % 时,肠道铁吸收就减少到很低的水平。
口服的铁剂应为铁盐形式,如硫酸铁、富马酸铁、葡萄糖酸铁,价格较为便宜。
而多糖铁价格昂贵,副作用多(如恶心、呕吐、腹部不适),效果也不一定好。
口服铁·555 ·剂前2h 或服后1h 进食可影响铁吸收,磷酸铝吸附剂也可降低铁吸收。
口服不能耐受的患者可以小剂量多次服用,或睡前服用。
总之,指南条款五至十讨论了保证有效RBC 生成的补铁问题,包括“何时补”“、补多少”及“如何补”。
1993 年,50 % 以上的美国CDK 患者存在缺铁的问题,在目前中国CKD 患者中,缺铁可能更严重。
监测铁代谢的最佳指标包括TSAT[ TAST = 血清铁×100/ 总铁结合力(即循环中的转铁蛋白)]及血清铁蛋白,前者主要反映RBC 生成中可即时利用的铁,而后者更主要地反映铁贮备,两者同时大幅下降者缺铁可能性大,而两者不明显下降者炎症性铁利用障碍可能性大。
EPO 治疗后血清铁蛋白继续下降多说明是铁缺乏,如果血清铁蛋白绝对上升而TSAT 猛然下降则说明是炎症性铁利用障碍。
对于CKD 患者来说,TAST<20 % 时即说明绝对性缺铁,不过部分患者即使TSAT<20 % 仍能维持Hb 在目标范围。
在欧洲,低色素红细胞百分比( <10%) 也用于判断铁代谢状态。
而骨髓活检不便于用来反复监测铁代谢。
成年CKD 患者在三个月内Hct 由25 % 提升至35 % 所需铁剂的总量为1 000mg , 其中600mg 用于RBC 合成,另400mg 补充持续性失铁,达到目标Hct 后每三个月的补铁量为400 ～500mg 。
有人提出在EPO 治疗之前,应先补铁将TSAT 提升至25 %～35 % 及血清铁蛋白提升至200～400μg/L 。
静脉补铁优于口服补铁,前者可节省EPO 用量及增加(或许有独立的作用) EPO 效应。
对大多血透患者来说,只有静脉补铁才能满足达到及保持目标Hct 的要求,极少部分血透患者以及较多腹透及非透析患者采用口服补铁也能达到并保持目标Hct 。
关于铁过量的认定在CKD 患者中仍然是有争议的问题,目前尚没有公认的界定指标,多数含铁血黄素沉积症者为输血所致(其TAST 多超过80 %) ,TAST 超过50 % 是否有害尚未证实,而目前临床上无需将TAST 提升至50 % 以上。
血清铁蛋白保持在300～800μg/L 的透析患者并不发生铁过量相关并发症。
一旦TAST 及铁蛋白超过上述范围,应停用静脉铁剂,因为铁过量可能增加感染的机会,长期血透患者的肝脏损害应与病毒性肝炎相鉴别。
4. 4 EPO 的应用EPO 刚用于临床时,因为不能肯定它是否有效及其有效剂量是多少,所以首先采用的给药途径是静脉用药,以便让100 % 的EPO 完全吸收且直接到造血组织中发挥作用。
此后药代动力学研究发现,皮下注射EPO 较同等剂量静脉用药的有效血药浓度持续时间更长,所以EPO 多采用皮下注射。
皮下用药较静脉用药更有效,鉴于此,贫血组专家推荐皮下注射为EPO 的最佳给药方法。
指南条款十一:EPO 的服用途径1 1. CKD 患者及腹透患者应采用皮下注射EPO 。
(观点)2 2. 血透患者的最有效EPO 给药途径为皮下注射。
(观点)3 3. 皮下注射EPO 时,每次的注射部位应轮换变动。
(观点)同样地达到相同目标Hb 水平,皮下给药较静脉给药要节省EPO 15%～50 %, 多数CRF 患者及腹透患者不接受静脉给药。
因血透患者静脉给药更方便,部分患者不接受皮下注射且不考虑EPO 费用问题,EPO 静脉给药未尝不可。
在发展中国家,EPO 的用药途径应尽量采用皮下注射。
另外,适当增加给药频度可能提高EPO 的效果,同等剂量的EPO 分每周三次注射较每周一次更好,但每天注射并不一定比每周2～3 次好。
指南条款十二:EPO 的起始用法1 1. 皮下注射①成人患者皮下注射EPO 剂量应为80～120 U/ (kg·周)( 通常为6 000 U/ 周),分为2～3 次给药。
②与5 岁以上的儿科患者及成人患者相比,5 岁以下的患儿通常需要更大剂量(300 U/ kg·周) 。
2 2. 静脉用药血透患者若开始EPO 治疗时就采用静脉给药,其剂量应为120～180 U/ (kg·周)( 通常是9 000 U/ 周),分3 次给药。
指南条款十三:改静脉注射EPO 为皮下注射1 1. 血透患者在改静脉注射EPO 为皮下注射时, 若Hb 及Hct 尚未达到目标值,应将其每周静脉用药的总量分2～3 次皮下注射。
2 2. 血透患者在改静脉注射EPO 为皮下注射后, 自Hb 及Hct 达到目标之日起,皮下注射EPO 的剂量应为原每周静脉用药总量的三分之二(观点) 。
再往后的剂量应根据“指南条款十六: EPO 剂量的调整”作相应的调整。
尽管大量的研究表明皮下EPO 用量较静脉用量小,但临床上仍有较大的个体差别。
因此改换EPO 给药途径后, 对血透患者皮下注射EPO 的治疗反应必须得到严密监测, 其剂量调整做到个体化,避免过高的Hb 水平。
如果换成皮下注射后,维持目标Hb 及Hct 的皮下注射剂量较原静脉用药剂量还大时,应再恢复静脉注射。
指南条款十四:启用或转用皮下注射EPO 的策略为使更多的患者接受皮下注射EPO , 下列策略J Nephrol Dialy Transplant Vol. 10 No. 6 Dec.2001可供采用:(观点)1 1. 患者开始透析后,继续采用皮下注射EPO 的给药途径。
2 2. 向透析患者宣教皮下注射的优点(既省钱又更有效) 。
3. 制订科室通行制度,规定所有血透患者一开始就用皮下注射,并统一注射时间。
2 4. 采用最小口径的注射用针(如29 号针) 。
2 5. 采用多种剂量规格的含苯乙醇的EPO 。
3 6. 将每周总剂量分次注射(每次注射体积越小, 不适感越小) 。