立即静脉使用肝素或低分子肝素；Xa 因子抑制剂；直接凝血酶抑制剂
IC
低危卒中风险
——
复律前可以静脉用肝素、低分子肝素， 一种新型口服抗凝药，或不抗栓治疗
IIb C
• 紧急复律应尽快启动抗凝长期抗凝 （I C）
• 在复律前行经食道超声检查（TEE），若左心房（包括左心耳）无血栓则行复律； 抗凝治疗在TEE前开始，并且至少持续至复律后4周 （IIa B）
证据 水平
A B C B
13
2014年AHA/ACC/HRS指南更关注肾功能
推荐
推荐 证据 级别 水平
启动直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗之前需要评估肾 功能，治疗后至少一年重新评估一次
I
B
CHA2DS2-VASc评分≥2且慢性肾脏病到达终末期（CrCl <15 mL/min）或接受透析治疗，可以使用华法林抗凝治疗
推荐
推荐 证据 级别 级别
除了低风险（年龄<65 岁或孤立性房颤）或具有禁忌症的患者 （无论男女），所有房颤患者均应接受抗栓治疗以预防血栓栓塞。
I
A
抗栓治疗的选择应基于卒中/血栓栓塞和出血的绝对风险和相对风 险以及临床净获益。
I
A
建议使用CHA2DS2-VASc 评分系统评估作为非瓣膜性房颤患者的卒 中风险。
ESC2010年指南
房颤长期处理：自然进程和处理
ESC指南：房颤指南处理流程
两种评分系统的比较
CHADS2
CHA2DS2-VASC
产生的年代 内容 理念 治疗方法
非瓣膜病房颤大规模抗凝治 欧洲抗凝高度普及和标准化，
疗之前(2001)
出现过度治疗(2010)
除卒中2分外，其余均1分
主要危险因素2分，非主要临 床相关因素1分
推荐
推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2VASc ≥ 2患者服用口服抗凝药，药物选择：
华法林 达比加群、利伐沙班、阿哌沙班 无法维持INR目标值时，推荐直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制 剂
启动直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗之前需要评估肾功 能，治疗后至少一年重新评估一次
推荐 级别
高危患者 (≥ 2分)
华法林（INR2~3）
口服抗凝药物 （达比加群 150 mg 优于VKA）
推荐口服抗凝:
• VKA (INR 2–3); • 达比加群; • Xa因子抑制剂 （NOAC优于VKA）
可以不抗栓
可以考虑： • 不抗栓 • 口服抗凝; • 阿司匹林
推荐口服抗凝: • VKA (INR 2–3); • 达比加群; • Xa因子抑制剂
I
推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险
I
证据 水平
C
B
B
January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.
11
2014 AHA/ACC/HRS新指南
新型口服抗凝药物成为治疗新选择
2014年AHA/ACC/HRS指南 将三种NOAC均纳入推荐
推荐 级别
I
IIa
证据 级别
B
A
January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9. Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253
桥接治疗？
推荐 级别
IIa
IIb
证据 水平
B
C
2012 ESC指南推荐
对于CHA2DS2-VASc 评分为0分的无卒中危险因素的低危患者 (如年龄≤65岁 的孤立性房颤），不推荐使用抗栓治疗。 C考H虑A给2D予S2口-V服AS抗c凝评治分疗＝:1的患者, 基于对其出血风险的评估和自身的选择， •经剂量调整的VKA (INR 2–3); 或 •直接凝血酶抑制剂 (达比加群); 或 •口服Xa因子抑制剂 (如：利伐沙班、阿哌沙班*)
CHA2DS2-VASc
2012 ESC
2014 AHA/ACC/HRS
低危患者
(0分)
阿司匹林81~325mg
无抗栓治疗 或 阿司匹林75~325mg
不推荐抗栓
中危患者 (1分)
阿司匹林81~325mg 或华法林（INR2~3）
口服抗凝药物 （达比加群 150 mg 优于VKA）
考虑口服抗凝: • VKA (INR 2–3); • 达比加群; • Xa因子抑制剂 （NOAC 优于VKA）
January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.
16
2014 AHA/ACC/HRS新指南
阿司匹林地位下降
房颤新指南中抗栓治疗的演变
CHADS2
2011 ACCF/AHA/HRS
2012 ACCP
1
高血压
1
年龄≥75岁
2
糖尿病
1
卒中/TIA/血栓栓塞
2
血管疾病
1
新增
年龄65－74岁
1
性别（女性）
1
总分
9
CHADS2 评分中为1
Eur Heart J 2010; doi: 10.1093/euroheartj/ehq278
总分从CHADS2的 6分增加到9分
2012 ESC指南将CHA2DS2-VASc 作为卒中风险评估的I A类推荐
4
关于非瓣膜病房颤的定义
•2006年指南的定义就是如此，本次没有做明显修改
•各临床试验对非瓣膜病房颤入选的定义不一 •需要同时阅读美国最近发表的瓣膜病指南 ——在美国，高危和部分中危瓣膜病患者均需要行 手术或介入治疗 •在瓣膜病方面，我国的国情与美国可能不一样 •急需制定我国非瓣膜病房颤的定义
5
2014AHA/ACC瓣膜病患者管理指南
管消融
有害
不应仅为避免抗凝的目的进行房颤导管消融恢复窦律
III 有害
证据 水平
C
C
January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.
36
药物转复房颤的推荐差别
药物 多非利特 氟卡胺
依布利特 普罗帕酮
ACC/AHA/HRS指南：在合并高危房颤的患者， 除非有禁忌，否则均推荐使用华法林抗凝，新型 口服抗凝药由于没有证据，所以无法推荐
非药物方法预防血栓栓塞
介绍了左房耳封堵，但无推荐意见（ESC为IIb推荐）
对外科手术左房耳封闭或切除为IIb推荐
关于房颤的分类和定义 与时俱进的推荐 房颤处理的理念 推荐级别倾向保守 给处理留下了较大空间 其他
III 有害
证据 水平
C
C
B
B
January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.
药物或电复律患者的血栓栓塞预防
持续时间≥48h或不明确
持续时间<48h
高危卒中风险
华法林前3后4(周) I B NOAC前3后4(周) IIa C
抗凝治疗的基本要求
抗凝治疗，要在讨论了卒中和出血的绝对和相对风险后作出个体 化的决定，并要考虑患者的评价和选择 （该条列在所有有关 抗凝治疗推荐条文之前）
卒中风险低中危的患者 AHA/ACC/HRS指南较ESC指南更为宽松
2014 AHA/ACC/HRS指南推荐
CHA2DS2-VASc评分为0的非瓣膜性房颤，可以不接受抗栓治 疗 CHA2DS2-VASc评分为1的非瓣膜性房颤，可以考虑不抗凝， 使用一种口服抗凝药或阿司匹林治疗
对新型口服抗凝药的推荐和证据级别
2014ACC/AHA/HRS指南
2012ESC指南
华法林的监测频率
2014ACC/AHA/HRS指南 ACCP9
房颤患者实施PCI的处理
2014ACC/AHA/HRS指南
2010ESC指南
房颤合并ACS
EHDA指南：允许在ACS或稳定冠心病患者使用 NOAC
关于房颤的分类和定义 与时俱进的推荐 房颤处理的理念 推荐级别倾向保守 给处理留下了较大空间 其他
2014 AHA/ACC/HRS指南 给出了非瓣膜病房颤的定义
非瓣膜病房颤：指不合并风湿性二尖瓣狭窄，无机械或生 物心脏瓣膜或二尖瓣修复手术的心房颤动
January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.
胺碘酮
给药途径 口服
静脉 口服
静脉
静脉 口服
静脉
IIa
B
中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc≥2，可考虑减少直接凝血酶 抑制剂或Xa因子抑制剂的剂量
IIb
C
不推荐房颤合并终末期CKD或透析患者使用直接凝血酶抑制剂 III
达比加群和Xa因子抑制剂利伐沙班
无获益
C
January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.
6
关于房颤的分类和定义
‫‏‬
与时俱进的推荐
‫‏‬
房颤处理的理念
‫‏‬
推荐级别倾向保守
‫‏‬
给处理留下了较大空间
‫‏‬
其他
‫‏‬
7
2014 AHA/ACC/HRS新指南变化