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25
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26
率律治疗：室率控制及节律控制
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27
节律控制还是室率控制
先走实线再走虚线 .
---2010 ESC指南 29
室率控制
优点
大部分患者控制心室率 能显著减轻症状
与节律控制相比，心室 率控制较易达到治疗目 标
相对减少了抗心律失常 药物的副作用
缺点
由于心室率不规则，不 少患者仍有症状
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4
房颤发生的趋势
房颤发生率持续升高
房颤是最常见的持续性心律失常， 普通人群发生率已从0.5%-1%升 高到1%-2%（ESC 2010）
房颤的发生与年龄相关 40-50岁：0.5% 80岁：5%-15%
预计在未来50年至少增加2倍
.
预计患房颤的患者(/百万)
预计美国2000-2050年的房颤患者数
有血流动力恶化且经药物转复失败后的治疗，或作为
房颤所致急性心衰、低血压或心绞痛恶化的一线治疗
➢ 电击能量：首次200J
如200J失败，300-360J
必须与R波同步发放电脉冲
36
.
36
转复窦性心律
二、推荐药物
I类
无器质性心脏病：氟卡胺、普罗帕酮
（证据水平：A）
有器质性心脏病：胺碘酮
（证据水平：A）
.
20
.
21
3.新型口服抗凝药(NOAC)
X 启动
TF/VIIa IX
VIIIa IXa
形成
Xa
1. 直接Xa抑制剂 2. 直接Ⅱa抑制
剂
利伐沙班 (Rivaroxaban)
阿哌沙班 （Apixaban)
凝血活酶形成
IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
.
达比加群酯 （Dabigatran）
22
.
23
抗凝治疗
18
假设基于1980-2000年持续
16 增长的AF发生率
15.2 15.9 14.3
14 12
假设经年龄调整的AF发生 率没有进一步提高
13.1 11.7
10.2
10 8 6
5.1
6.7 5.9
7.7 6.8
8.9
11.1 11.7 12.1
10.3
9.4
8.4
7.5
4 5.1 5.6 6.1
2
0 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
5
Miyasaka et al, Circulation 2006; 114:119-125.
房颤的危害
n AF患者年卒中危险高达5.3% n AF患者运动耐量降低并可能导致心动过速性
心肌病的发生 n AF可以导致原有心脏病或其他疾病症状加重
或病情复杂化，从而增加疾病风险和治疗难度 n 部分病人无症状，但是不会因此降低其出现并
CHA2DS2VASc积分 1 1
2
1 2 1
新1
1 9
>2分口服抗凝剂治疗 v：血管疾病包括心肌梗死、周围动脉疾病、动脉杂音.
抗凝治疗拓宽19
A. John Camm, et al. Eur Heart J (2010) doi: 10.1093/eurheartj/ehq278，Sidney C. Smith, et al. Europace (2006) 8, 651–745
.
7
房颤的分类
B.2010-ESC： （1）首诊房颤 （2）阵发性房颤 <48h,自行终止 （3）持续性房颤 >7天，药物和电复律终止 （4）长时间持续性房颤 持续≥1年+节律控制， （5）永久性房颤 患者接受心律失常状态，无节律控制。
如准备复律治疗，又称“长时间持续性房颤
孤立性房颤：年龄<65岁，临床及超声心动图 提示无器质性心脏病者。
.
12
A. John Camm, et al. Eur Heart J (2010) doi: 10.1093/eurheartj/ehq278
房颤治疗目标及策略的转变
综合治疗，需要考虑房颤的多重影响
降低房颤负荷
预防血栓栓塞
降低发病率和 心血管住院
降低死亡率
短期：症状控 制
长期：心血管终点
.
13
.
51
上游治疗
上游治疗：
1.定义 通常将针对房颤发生的病因、机制治疗称为房颤的
“上游治疗” 2.药物：
ACEI ARB 他汀类降脂药 Ω3多不饱和脂肪酸
.
52
上游治疗
上游治疗：AF的一级预防 IIa类
n ACEI和ARB：心衰患者房颤的预防 n ACEI和ARB：高血压，特别有左室肥大患者房颤的预防 n 他汀类： CABG或PCI患者房颤的预防 IIb类 n 他汀类可用于基础心脏病特别是心衰患者新发房颤的预防 III类 n 不推荐将ACEI、ARB、他汀类作为无心血管疾病患者的一级预防
方 法：
-----RACE II研究结论
•药物治疗 •射频消融房室结交界区+永久性人工心脏起搏
31
.
31
节律控制
优点
➢ 消除症状 ➢ 减少血栓栓塞事件 ➢ 改善血流动力学，防治
心衰 ➢ 消除或减轻心房电重构 ➢ 防止心动过速性心肌病
缺点
➢ 药物致心律失常 ➢ 反复电转复并发症
33
.
33
节律控制
电转复 抗心律失常药
房颤治疗目倍
5倍
瓣膜 房颤
17倍
房颤卒中患者 预后差
A. John Camm, et al. Eur Heart J (2010) doi: 10.1093/eurheartj/ehq278
一般 人群
为了降低房颤死亡率，抗 凝治疗地位必然提高
.
14
房颤治疗目标及策略的转变
2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、 美国心脏病学会（ACC）、美国心律学 会（HRS）和美国胸外科学会（STS）联 合发布了《2014年心房颤动患者管理指 南》，以代替2006年版房颤指南和2项 于2011年更新的指南，并反映了部分 2012年版欧洲房颤指南。
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3
主要内容
房颤的流行病学特征及预后 房颤的房颤的分类 发生机制 房颤治疗目标及策略的转变 房颤的抗凝治疗 房颤的律率治疗（室率和节律） 房颤的上游治疗
房颤治疗新策略 2010 ESC
1.抗凝治疗
升为第一位
2.率律治疗 （室率控制和节律控制）
3.上游治疗
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15
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16
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17
抗凝治疗
1. CHA2DS2-VASc评分 2. 阿司匹林地位下降 3. 新型口服抗凝药地位提升 4. 复律抗凝策略 5. 左心耳封堵
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18
2014年AHA/ACC/HRS推荐采用CHA2DS2-VASc评分
达不到窦性心律的血流 动力学效果
控制心室率的药物有时 可致严重心动过缓
房颤持续存在，仍需抗 凝治疗
30
.
30
室率控制
目 标：
•严格心室率控制：静息时心率控制在60-80次/分，中 度体力活动时控制在90-115次/分。
•宽松的心率控制：（静息时心率＜110次/分），
心功能稳定、无明显房颤相关症状者
抗凝治疗
一、卒中危险分层评分系统扩大
危险因素
增3项 各1分
心衰 (C) 高血压(H)
年龄 ≥ 75岁(A)
糖尿病(D) 栓塞史(S) 血管疾病(V) 年龄 65~74岁(A) 女性(Sc) 最高积分
2006 ACC/AHA/ESC
CHADS2积分 1
1
老1
1 2 / / / 6
2010 ESC 房颤指南
分级 表现 I级 无症状 II级 轻微症状，不影响日常活动
III级 严重症状，影响日常活动
IV级 活动受限，无法从事日常活动
房颤患者治疗策略选择的依据和标准
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10
房颤发生机制
11
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11
房颤治疗目标及策略的转变
房颤治疗目标
新的治疗理念是以 降低死亡率为核心
u死亡率 u住院率 u卒中率
u生活质量 u活动耐量 u左室功能
发症的机会
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6
房颤的分类
A.2006：
(1)首发性房颤：首次证实，伴或不伴症状 (2)阵发性房颤：<7天，可自行终止者 (3)反复性房颤：发作≥2次 (4)持续性房颤：持续＞7天或更长（＞1年），
经药物、电转复能复律者 (5)永久性房颤：不能转为窦律的房颤
（电转复失败或不能电转复）
孤立性房颤：年龄<60岁，临床及超声心动图 提示无器质性心脏病者。
房颤药物复律
2006与2010年指南推荐级别比较
药物 给药途径 转复率（%） 2006指南
2010指南
多非利特 口服
IA
?
氟卡胺
静脉
67-92
IA
IA
口服
94
IA
IIaB
依布利特 静脉
71
IA
IIbA
普罗帕酮 静脉
41-91
IA
IA
口服
94
IA
IIaB
胺碘酮
静脉
40-60.
IIaA
IA 38
药物推荐级别变化的原因
心房颤动 指南解读
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1
房颤指南
2006年ACC /AHA/ESC 联合指南 2010年ESC 2011年ACCF/AHA/HRS更新 2012年ESC更新 2014年ACC/AHA/HRS 中国：
心房颤动，目前的认识和建议-2010 心房颤动，目前的认识和建议-2012 ……