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文档之家› 运用pdca循环管理降低给药错误发生率成果汇报课件
运用pdca循环管理降低给药错误发生率成果汇报课件
提升医院服务质量,树立良好信誉。
改善护理的工作质量, 创造安静的医疗工作环境。
提高工作效率和质量, 提高协作能力,增加团队凝聚力
提供展示自我才能的平台, 极大地体现个人价值。
30
152
28
128
22
62
24
97
圈能力
0-50% 51-75% 76-100%
1 2 4 3 上级政策
次相关 相关 极相关
注:以评价法进行主题评价,共 8 人参与选题过程,票选分数:5分最高、3分 普通、1分最低,第一顺位为本次活动主题。
静心圈QCC活动成果汇报
选题理由
得到主动、及时的服务,确保安全, 和谐医患关系,提高对护理工作的满意度
上报的用药不良事件
PDCA循环管理成果汇报
品质团队
院领导
药剂科
护理部
信息科
科主任 护士长
全病区医生、护士
保障中心
PDCA循环管理成果汇报
解析—事件分析
给药途径分布图
用药错误及隐患责任群体分布图
25
21 20
15
10
10
5
5
2
0
14
12
10
输液21例
静脉注射5例
8
肌肉注射2例
6
口服给药10例
4
2
0
职称
学历
副主任护师 主管护师 副主任护师 护师 护师 护师 护师 护师 护士 护士 护士
本科 本科 本科 本科 大专 大专 本科 大专 大专 大专 本科
圈内职务
辅导员 辅导员 辅导员 圈长 副圈长 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员
分工
监督、指导(阶段1-6) 监督、指导(阶段7-9) 监督、指导(阶段9-11) 计划、组织 组织、整理 操作实施 记录、交流、配合 操作实施 操作实施 操作实施 操作实施
安全:没有危险,指患者在住院期间不受到外在因素的侵害和保
证输液过程中的安全
安静:没有吵闹和喧哗,指在保持病区的安静,护士加强巡视,发现
问题及时处理,努力做到呼叫铃零使用
安康:是平安和健康的总称,指患者通过我们的精心护理能够 恢复身体健康,保持生理和心理都处在健康状态
安心:放心,心情安定,指患者在住院期间能够放松心情,心 态平稳,不骄不躁,以良好的状态积极配合治疗及护理
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
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PDCA循环管理成果汇报
静心圈QCC活动成果汇报
本期主题选定
主题评价题目
上级政策 重要性 迫切性 圈能力 总 分 顺序 选定
降低病区呼叫铃使用次数 降低非计划性拔管发生率 节约病房用电 提高病人的健康教育
评价说明
40 32 14 22
分数
1 3 5
40
40
36
32
12
14
30
21
重要性 次重要 重要 极重要
迫切性 次迫切 迫切 极迫切
PDCA循环管理成果汇报
降低用药错误发生率
垫江县人民医院.胸心肝胆病区 汇报人 袁若心
PDCA循环管理成果汇报
现状把握
我科2015年8月—2016年1月,出院病人 1285人次,共输液组数为45456组,口服 发药次数为887,其中:
用药错误1例 用药安全隐患37例
PDCA循环管理成果汇报
科室现状
PDCA循环管理成果汇报
圈徽的意义
绿色是生命的象征,中间有个 白色的心形,代表着纯洁的白 衣天使守护在患者身旁。寓意着我们对生命、
对患者健康的不懈追求与呵护。
静心圈QCC活动成果汇报
阶段一
主题选定
(2015.2.10)
静心圈QCC活动成果汇报
2015年2月10日召开品管 圈会议,拟定主题
解析—事件分析
给药错误主要途径:静脉 口服 主要责任群体:3年以下的护士
PDCA循环管理成果汇报
给药错误
定义:指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物 和静脉注射液有关的错误 国内研究样本量相对较少
——黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03% ——陈素平等报道给药错误的发生率0.43%
。【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920. 。【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27
PDCA循环管理成果汇报 静心圈组织构架
圈长 代小霞
副圈长 汪兵
庄媛 胥雪莲 洪燕
黄曼红 毕月
张琳
PDCA循环管理成果汇报
静心圈成员介绍
姓名
皮太碧 杨庆玲 叶琼 代小霞 汪兵 庄媛 胥雪莲 洪燕 黄曼红 毕月 张琳
年龄
43岁 30岁 39岁 29岁 30岁 39岁 30岁 27岁 25岁 25岁 25岁
PDCA循环管理成果汇报
我们的圈名及圈徽
候选圈名及圈徽
1.同心圈 2.温馨圈 3.静心圈 4.给力圈
投票数
1 1 4 2
排名
3 3 1 2
结果
注:本次征集4个候选圈名及圈徽,全体圈员投票后(每位成员只 允许投一票),静心圈获得票数最多,最后我们的圈名确定为静心圈。
PDCA循环管理成果汇报
圈名的意义
PDCA循环管理成果汇报 解析——头脑风暴
人
机 护士 病人及家属
方联系统不 稳定
打印机时常 出问题
相关流程欠完善
法
未启用PDA
药师
环境欠舒适
环
料
用 药
医生
错 误 原 因 标识 分 腕带 析
个别护士根 本不核对腕带
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解析——要因确定
PDCA循环管理成果汇报
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为了更好地落实优质服 务,胸心肝胆病区召开 品管圈 第一次会议。
本着自愿的原则,我们胸心肝胆病 区于2015年2月2日成立品管圈小组, 一起学习品管圈相关知识,投票选举 圈长、副圈长及圈员,制定各级人员 职责,并提议一周内选定圈名及圈徽 。
பைடு நூலகம்
10年以上的3例 3-10年的6例 3年以下的14例 实习护生2例
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解析—事件分析
给药错误及隐患类别分布图
发生时间分布图
25 21
20
15
10
5
3
1
0
16
14
12
身份识别1例
10
遗漏3例
8
时间错误21例
6
4
2
0
上午16例 中午5例 下午3例 晚夜间1例
PDCA循环管理成果汇报