起搏器心电图讲课全文文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-起搏器心电图基础主讲：拒绝温柔首先明确几个起搏心电图的基本概念1 起搏脉冲：用于心脏起搏的电脉冲刺激------为一方波电刺激，主要有两个参数，1）脉冲宽度：方波刺激的时程，单位ms，2）电压：方波刺激的幅度单位v。

2 感知：为起搏器测知心脏自主波动的功能，由于起搏器为一电子装置，所以起搏器感知自主波动，实际是测知心脏的电活动。

主要参数：p 波幅度； R波幅度，单位：mv。

对于起搏器而言，与感知有关的程控参数，主要是感知灵敏度，其意义为:起搏器对测定的心内电活动产生反应的阈值。

记住：感知灵明度越高器设定的数值越低。

举个例子：如果设定感知灵敏度为0.5mv。

其意义是：如果测得的心内电活动的电压大于0.5mv，则起搏器认定这个心内电活动为真正的心内电活动。

如果小于0.5mv则认定这个心内电活动为假性心内电活动，不予理睬。

所以感知灵敏度的数值设定的越高，则起搏器对心内电活动越不敏感.感知灵敏度的设定依据是p和r波的幅度，在植入或者随访起搏器的过程中可以通过起搏测试仪或者程控器测定p与r的幅度。

3 起搏模式大家一定要牢记nbc代码，有三位字母组成：第一位：代表起搏的心腔；a——心房 v——心室 d——双腔第二位：代表感知的心腔； a——心房 v——心室 d——双腔第三位：代表感知心脏自搏后起搏器的处理方法i：抑制——表示感知心脏自搏后起搏脉冲将不在发放t：触发——表示感知心脏自搏后起搏脉冲即刻强制发放d：双模式——表示感知心脏自搏后起搏脉冲抑制感知心腔起搏脉冲的发放，强制非感知心腔按计时周期发放第四位：代表特殊功能，r——频率响应；t——遥测功能；H——holter 功能等等。

举个例子：avt——心房起搏；心室感知；r波触发模式，dvi——双腔起搏；心室感知；r波抑制。

具体说明一下dvi；其意义是心房心室双腔起搏，只能感知心室激动，感知后对心室的起搏脉冲抑制发放。

补充以下：脉冲宽度简称脉宽4计时周期（又称时间间期）：是起搏器对于发放起搏脉冲的时间控制周期，根据计时周起的设计分为一心房为基础的计时周起和以心室为基础的计时周期。

不同厂家出产的起搏器其设计是不同的，但是同一厂家将按照统一的模式，即要么采用心房计时，要么采用心室计时。

5 起搏阈值为能够起搏心腔的最小的电脉冲能量，具体含义是只有发放的起搏脉冲的能量超过这个能量才能够起搏心腔，低于此能量则为无效脉冲。

6起搏能量单位焦耳，e=v的平方*脉宽除以电极阻抗。

其中电压和脉宽为起搏脉冲的两个参数。

可以由我们认为测定和调整，电极阻抗为植入后自然客观形成的，一边情况下是终生不变的。

所以起搏能量是可以由我们人工设定的。

为了安全起搏，日常我们首先要测定起搏阈值，然后根据起搏阈值的能量值，来设定起搏日常输出的脉冲能量值。

原则是：急性期（植入后即可至1.5个月）能量阈值的6-8倍，慢性期（植入后1.5月——）能量阈值的3-4倍，其目的是1保证起搏脉冲能够绝对起搏心腔，2在保证安全起搏的前提下，可以使起搏脉冲能量不致过高，节省起搏耗电，延长起搏器寿命。

具体调整实例：如果侧得的起搏阈值为脉宽0.5ms时0.5v，那么估算能量阈值0.5*0.5*0.5=0.125。

式子中忽略了阻抗，因为是同一个病人，所以阻抗值是一定的，可以忽略掉。

那么按照原则，慢性期为能量阈值的3-4倍，那么只要我们设定起搏能量超过0.375，就可以。

另外一个原则是由于起搏器的电池的端电压一般为1.5v。

最好将电压的输出不要低于1.5v，这样就不用负倍压电路将电池端电压降下来了，所以我们设定电压为1.5v 那么脉宽只要设定大于0.18ms，就可以了。

7：起搏极性我们知道任何电路必须构成环路才能工作，起搏脉冲起搏心脏，必须使脉冲电流从起搏电极的顶端通过心肌然后流回到起搏器，这样构成一个环路，才能起搏心脏。

目前的起搏系统有两种方式构成这一环路：1）、单极；电流从起搏电极顶端发出，经过心肌、胸壁，流回到起搏器的金属外壳，也就是说由起搏电极和起搏器的外壳之间构成环路。

起搏器的外壳室阳极，电极为阴极，这种方式称谓起搏单极方式。

2)、双极；起搏电极本身有两个金属环，一个在顶端，另一个在据顶端2cm的位置。

顶端为阴极，另一个电极为阳极，构成一个相对较小的环形电路。

这种方式称谓起搏双极方式。

起搏极性对体表心电图的脉冲显示具有非常大的影响，单极方式能够产生非常大的体表电势，因此心电图中脉冲显示的非常清晰。

而双极方式则由于小的电路路径，又集中在心内，所以体表心电图的起搏脉冲非常小，有时几乎不可见。

3) 感知的极性同起搏极性。

这里要说明一下为什么采用双极。

单极方式是起搏器问世时采用的传统方式，对于起搏来说，无论那种方式都是一样的，没有优劣之分。

双极方式由于电极要用双极电极所以似乎更麻烦一些。

能量消耗没有区别，而且心电图脉冲现实还不清晰，那么为什么还要发明这个方式呢而且这个方式还越来越流行，主要原因在于感知的极性。

双极感知能够感知心腔内局部的心脏点活动，较小受到外界电磁杂波的干扰。

单极方式的感知如同电视的天线，除了能够接收心内电信号外，外接电磁信号容易串扰进来。

国外的电磁环境非常恶劣，造成的误感知非常多，引起的心脏停博也非常普遍，所以国外倾向于采用双极感知。

而双极感知的实现必须植入双极电极，这样既然植入了双极电极自然就把起搏和感知都设成双极了。

由于双极起搏心电图上脉冲小，所以我们医院常规将感知设为双极，起搏设为单极。

这样既保证了防止误感知，同时便于观察脉冲。

起搏器出厂设置统统默认双极感知双极起搏，所以要在术后人工程控回来。

需要说明，大家必须牢记：如果植入的是单极电极，千万不能将起搏极性设为双极。

这样起搏器就起搏失效了，由于构不成环路发不出脉冲，会造成病人危险。

而且起搏器在这种情况下是不会报警的，这样造成病人死亡的病例我知道的就有3例。

今天我们学习计时周期，先明确几个概念：1。

活跃期（alert period）:起搏器在这个期间能过感知心脏电活动，期间期起自不应期之后到下一个起搏或感知事件的出现。

2。

不应期（refractory 简称 Ref）在此期间起搏器感知电路完全不能感知或者部分不能感知心脏电活动。

其期间始自起搏或感知时间之后的一段时间，该时间的最长时间由起搏器的下限频率决定，最短时间由空白期决定，在这两个间期内可由人工选择调整。

3。

空白期（blank）：起搏器在此期间不能感知任何信号，可以称为绝对不应期。

其此间始自起搏或感知后即刻。

4。

下限频率又称起搏频率，是起搏器的最低的起搏频率，起搏器植入后，起搏器按照这个频率起搏心脏。

在计时周期的范畴，把这个频率换算成时称，单位ms，比如下限频率60次每分，在计时周期中表述为1000ms。

我们现在了解一下最基本的完整计时周期的组成最基本计时周期是单腔起搏器的计时方式。

我们以vvi起搏方式为例，一个完整的计时周起由下面的顺序组成：心室活跃期+空白期+不应期。

我们以下限频率60次每分为例，如果我们设定空白期为20ms，不应期为200ms则活跃期=下限频率-空白期-不应期 =780ms如果病人完全依赖起搏器，则在活跃期不会感知任何心室电活动。

起搏器会在活跃期结束的780ms发放起搏脉冲起搏心室，然后进入空白期。

20ms ，然后进入不应期200ms ，然后进入活跃期780ms ，完成一个计时周起。

如果病人有自主心室电活动，假设病人的自主电活动发生在活跃期，则这个电活动被感知，起搏器立刻进入空白期（起搏脉冲被抑制发放，也就是说没有发放起搏脉冲） 20ms 。

然后进入不应期200ms。

然后进入活跃期780ms ，及在感知的位置重整一个计时周起。

这样起搏器就完成了全部的感知和起搏功能，这就是最基本的计时周期方式。

有些起搏器厂家设计了一些特殊功能，比如频率响应，vvir。

频率响应的意义在于，起搏器通过特殊的传感器，感知机体的氧消耗量，然后根据氧消耗的大小自动调整起搏频率。

比如我们跑步会加大氧耗量，心率会自然增加，以满足机体需要。

起搏器频率响应功能就是模拟此种功能。

在我们需要增加心排量的时候增加心率。

实现方式是：频率响应传感器感知心排量增加的需求，然后控制电路自动依照设定的间期，缩短不应期。

是自搏周长相应减小，起搏频率加快。

当感知器发现心排量需求增加的要求消失的时候，控制电路将缩短的不应期按照一定的模式逐步逐步延长，回到原先设定的下限频率，完成频率响应。

滞后功能是起搏器厂家开发的又一特殊功能，其目的是尽可能依赖病人的自主心搏。

功能实现的方法：在感知病人心搏后的计时周期自动延长活跃期，延长的大小叫滞后。

我们举个例子。

如果起搏器在第一个计时周起的活跃期感知了一个自搏，起搏器立刻重整第二个计时周期，在第二个计时周起的活跃期后增加一个滞后，滞后实际上是延长了起搏器的活跃期。

这样如果在第二计时周起的活跃期末仍没有感知到心脏自搏，还可以在等一会，看看心脏有没有自搏出现。

如果滞后期过了还没有自搏则起搏脉冲发放，这样就尽可能的以来病人的自搏了。

大家要记住，滞后仅在感知后的下一个计时周起中出现。

如果是起搏则在起搏的下一个计时周起没有滞后。

总结一下：基本计时周起：频率（vv间期）=空白期+不应期+活跃期我们下面学习一下双腔起搏器的特殊计时周起参数1、 av delay房室延迟周期意义：模拟心房心室传导的房室交接区的延迟是房室，分别收缩，不发生收缩重叠。

包括两个参数：pav：心房起搏后房室延迟周期，sav：心房感知后房室延迟周期。

之所以设定两个参数，是因为起搏器作为电子设备，它所感知的电活动必须感知点活动的顶峰。

我们一qrs为例，起搏器不能感知qrs的起始点。

只能感知qrs的顶峰的位置，而起搏则不同，起搏器一发放起搏脉冲的即刻就能计时。

这样感知和起搏的时间就不同了，感知永远比起搏要慢。

为了弥补这个问题，所以分别设置了pav 和sav 。

当感知了心房活动后进入sav ，sav设定的值比pav要短，短大约半个p的时程。

也就是说虽然起搏器智能感知p的顶峰，但是av延迟的时间也正好缩短了半个p波。

是房室传导无论是感知还是起搏都保持不变2 双腔起搏器的心室前心房不应期pre-VARP ，记住这是pre-VARP，不是PVARP。

这个间期是在心室起搏开始时心房通道启动的。

也就是说，心室一起搏，则心房立刻进入pre-VARP。

这个间期包括心房空白期和不应期两部分，等同于单腔心房起搏器的心房不应期。

一般情况这个间期200-350ms。

其中空白期通常为100+-30ms，空白期简称pvab。

然后进入av延迟，就是上一讲里面的sav或pav，一般120-250ms。

这样总的心房不应期就包括pvab和av-delay 。