因此应首先进行危险分层,进而行针对性治疗

室早的危险度分层
1. 1971年Lawn提出室早进行了危险度分级为 5级。 室早0级:无室性早搏; 1级:偶发、单个出现室性早搏<30个/h; 2极:频发、单个出现室性早搏≥720次/24h或≥30个/h; 3级:多源、多形性室性早搏; 4A级:连发成对的室性早搏; 4B级:室性早搏连续3个以上; 5级:RonT现象室性早搏。 当时认为Ⅱ级以上的室早有触发心室颤动的潜在危险。
•VPB的危险分层

评价VPB的临床意义和预后并不取决于症状的有 无及轻重、而应根据有无器质性心脏病以及基本 心脏病的状态和严重程度。 目前，主要根据室性心律失常的预后意义和是否 导致明显相关症状与血流动力学障碍来分类。
通常分3大类：良性室性心律失常、有预后意义的 室性心律失常、恶性或致命性室性心律失常。
•VPB的危险分层

早期的Lown分级对室性心律失常危险度的分层忽 略了患者心脏和全身整体临床情况，而片面强调 了室性早搏频发及复杂程度；分层标准本身也存 在一些缺陷：将“R on T”归于最严重的状况，而 对于已经出现的短阵VT（NSVT）重视不够。上 述情况的结果是脱离患者实际情况，造成临床医 疗实践对策的混乱。
短阵VT）、特别是Holter监测24 h超过10000次 的VPB；
（2）通过一种以上的药物治疗无效或难以耐受、且由VPB/NSVT引起的 一系列症状难以消除；
（3）发生VPB前没有明确的器质性心脏病； （4）频繁VPB的反复发作导致了患者的生活质量下降或引起了心脏结构 与功能的改变：如心脏扩大、心力衰竭等； （5）病史1年以上； （ 6）非一过性可逆因素导致的VPB；
•射频消融治疗室早
射频消融术适用于症状明显、药物效果不佳或不能耐受者 及病史大于1年的顽固性室早患者,一般情况下不主张使用。 近年来随着医疗技术水平的提高,适应症有增宽趋势,射频 消融治疗右室流出道型室早的成功率高达80%以上,对该类 室早一线药物治疗无效时,可考虑行射频消融治疗。 但对于无器质性心脏病患者的频发室性早搏是否是射频消 融适应症目前仍有争议。
（7）患者要求治疗的迫切心情。
VPB射频消融治疗的方法

起搏标测 适用于起源于右心室的VPB、或VPB较少、或不能耐受VT发 作者。 激动顺序标测 适用于起源于左心室流出道的VPB及（或）VT发作较 频繁而血流动力学又稳定的患者，或起搏标测难以确定消融靶点、或 经放电消融无效者。 Carto系统标测 采用磁场定位跟踪技术和特制的可作为消融的标测导 管，通过在心内膜面移动此导管寻找最早激动点即消融靶点，被称为 热点标测。

VPB的流行病学

健康人中VPB的检出率为5%（常规心电图）～50%（动态 心电图）。随年龄增长，VPB的发生率也逐步增加，但这 种增加并不是心脏发生了器质性病变的缘故。 几乎每个人的一生均出现过或将会出现，绝大多数人并无 症状（不知晓自己有VPB），有些仅是在体检或健康检查 时被发现，即便有症状者，不同患者之间症状的差异颇大， 且临床症状的有无或轻重与预后并不呈平行关系，不同心 脏“背景”的VPB预后各不相同。
•恶性VPB、原发病治疗

轻度心功能不全伴VPB/NSVT的治疗重点在于改善心功能， 抗心律失常治疗同无器质性心脏病患者。严重心功能不全 伴VPB/NSVT未排除缺血性心脏病，胺碘酮治疗可改善患 者的长期预后。

心肌肥厚时，NSVT对预测猝死的发生有一定的意义，但 其阳性预测率较低，且药物治疗并不能降低猝死发生率。 因此其治疗仍以改善症状为主。 原发性扩张性心肌病患者的VPB/NSVT，因药物治疗并不 降低总体死亡率及猝死发生率，在无症状时也无需药物治 疗，但如确有症状，应采用上述缓解症状的治疗原则。

•恶性VPB

已有的大量临床研究结果表明，治疗恶性室性心律失常患 者应首选ICD，抗心律失常药物的疗效总的来说不可靠， 其中CAST试验已提示Ⅰc类抗心律失常药物不改善患者预 后，且显著增加器质性心脏病伴室性心律失常患者的死亡 风险，使心肌梗死后的频发VPB/NSVT患者猝死增加3倍， 总死亡率增加2.5倍。 Ⅱ类抗心律失常药物即β受体阻滞剂，为降低心肌梗死后 和慢性心力衰竭患者猝死和总死亡率的有效抗心律失常药 物，为恶性室性心律失常一级预防的首选药物。

•植入式复律除颤器(ICD):

多个临床试验证实了ICD预防心源性猝死的 I类适应症,可有效预防心源性猝死。在安置 ICD后,仍需继续服药(乙胺碘呋酮、β受体阻 滞剂等)。频发室早患者,如LVEF<35%,并可 诱发出持续室速/室颤,可置入ICD预防心源 性猝死。
VPB的射频消融治疗
前言
由于抗心律失常药物的疗效有限，且其具有的致 （促）心律失常作用，限制了其应用，随着科学 技术的进步和人们对更高生活品质的追求，特别 是射频导管消融和心电标测方法和技术的进步， 使得以往难以明确起源部位的VPB能够得以精确 定位，VPB的导管射频消融治疗获得重视。



Ensite 3000标测 采用不同颜色，或等电位图、等时图经三维心内膜 几何模型显示，同时同步记录32导联心电图，重建某一心腔3360个部 位的腔内电图，观察和确定VPB时其激动时间和电压差别，从而判别 VPB的起源部位、激动顺序，确定消融靶点。
VPB射频消融治疗的安全性与并发症

VPB消融治疗的安全性和并发症与操作者的经验、手术技 巧以及设备条件有关，一般是比较安全的。严重并发症的 发生率很低，类似于一般心脏导管术。 主要的并发症： 心室穿孔（特别是起源于RVOT者）及急性心包填塞； 国外有因心脏穿孔导致死亡的病例报告，值得重视； 心律失常：CLBBB较CRBBB更常见，房室传导阻滞等； 罕有肺栓塞。
•良性VPB 主要指无器质性心脏病的VPB

也可用普罗帕酮、美西律、莫尼西嗪等，但不宜使用有脏 器毒性或不良反应的药物，如奎尼丁、索他洛尔或胺碘酮。 治疗目的和疗效判断的标准不是以VPB是否消失或减少了 多少来衡量，而应该以症状是否减轻或消失为判断标准。 当上述药物治疗无效时也可考虑放弃药物治疗。 起源于右室流出道（RVOT）的VPB，在一线药物治疗无 效而症状明显又符合指征时可考虑射频消融治疗。

•恶性VPB




Ⅲ类抗心律失常药物：胺碘酮可减少心肌梗死后和慢性心力衰竭患者 的猝死风险，但对所有原因所致的死亡率降低不显著。胺碘酮是除β 受体阻滞剂之外能够减少心肌梗死后(无论是否有VPB或左心功能不全) 和慢性心力衰竭患者猝死风险的又一有效的抗心律失常药物。 胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受ICD的恶性室性心律失常者一级 预防的药物，或与ICD联合使用。一般多考虑以胺碘酮为主、索他洛 尔为辅的选药原则。 对心功能差的老年患者首选胺碘酮，心功能好的年轻患者可用索他洛 尔。 Ⅳ类抗心律失常药物：维拉帕米可用于终止QT间期正常，由配对间 期极短的VPB引发的多形性VT，也用于左室特发性室速或起源于右室 流出道的室速。
•室早的危险度分级
2. 1991年Bigger结合基础心脏病及左心室功能情况与室性心 律失常可能造成的结果,对室性心律失常进行了分类,分为 良性、潜在恶性和恶性心律失常。 良性室性心律失常指无危险因素或引起猝死危险性低 (<5%),约占室性心律失常的30%; 潜在恶性室性心律失常 约占室性心律失常的65%,可明显增加死亡危险, 约15%病 例可引起恶性心律失常或猝死。
•有预后意义的VPB

对急性左心衰竭患者出现的各种心律失常，应尽快控制心力衰竭，注 意查找和纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等原因。慢性充血性心力衰竭 患者，在心衰纠正的基础上加β受体阻滞剂。 AMI后，应尽快实施再灌注治疗：溶栓和直接PCI，梗死相关血管开 通时出现的VPB和加速性室性自主心律大多为一过性，一般不必使用 抗心律失常药物，早期预防性使用利多卡因可增加总死亡率。对于导 致血流动力学不稳定的频发VPB或NSVT，可临时静脉应用利多卡因。 陈旧性心肌梗死患者主要按照二级预防的要求使用相关药物，有左心 功能不全者注意将血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）逐步调整至足够 剂量，对左室射血分数明显降低或严重心力衰竭的频发NSVT患者也 可考虑用胺碘酮。
浅谈室性早搏的治疗策略
浙江省舟山医院 陈国雄
前言

室性早搏（VPB）是最常见的心律失常，如何正确识别不 同的VPB并给予恰当的处理非常重要，处理不当将造成医 源性症状和不良后果；而另一方面，有些器质性心脏病的 患者，VPB可能是严重致死性室性心律失常的前兆，需要 认真对待和有效治疗，而治疗的目的在于预防和减少心脏 性猝死。 简单地将老年人的VPB当作冠心病的表现、年轻人的VPB 诊断为心肌炎或心肌炎后遗症而给予抗心律失常药物或非 药物治疗是缺乏病情依据的，也是导致有VPB者出现各种 医源性症状的主要原因。

•VPB的流行病学

冠心病患者不同病情、同样病情的不同阶段其 VPB的发生率差异很大，急性心肌梗死（AMI） 最初2～3天中VPB的发生率可达85%～91%，随病 程的后延VPB的发生率显著下降为10%左右。

不同时间VPB的发生率具有很大的自发性的差异， 一天中，上午发生VPB较多，其他时间相对较少。


有预后意义的VPB 指器质性心脏病患者的VPB

这类患者不可用Ⅰ类抗心律失常药物，而应针对基础心脏 病进行治疗。 应当特别强调的是，临床上使用抗心律失常药物的适应证

为：心律失常导致与心律失常直接相关的临床症状，影响 患者生活质量和工作能力和(或)心律失常存在直接或潜在 的导致或增加猝死风险。

VPB射频消融治疗效果

起源于RVOT的VPB/NSVT，因通常为孤立 性病灶且其周围没有心肌的结构异常或瘢 痕组织、消融导管容易抵达靶点部位、血 动力学状况稳定能够耐受标测及消融过程， 疗效肯定，即刻成功率可达到99%、远期成 功率为90%～93%。