窦律下，希氏束旁起搏
希氏束旁起搏，AVN
c
S
b
a
无旁道时，单纯右室夺 获（QRS波宽），SA 较长（SA=a+b+c）， HA=c
c
d
S
b
a
无旁道时，右室加HIS 夺获（QRS波窄）， SA较短（SA=d+c）， HA=c
希氏束旁起搏，AP
e
b
S
a
旁道时，单纯右室夺获 （QRS波宽），SA=e
第二部分
Morady方法：心尖部拖带鉴别 不典型AVNRT和间隔旁道逆传的AVRT
心尖部拖带，PPI-SVT CL ＜115ms，VAp-VAsvt ＜85ms，校正PPI-SVT CL ＜110ms（Heart Rhythm,2006,3：674-679），支持AVRT
SA-VA=120ms，PPI-TCL=150ms，支持AVNRT
举例A图计算 1，a=△AA-VV= [∣ (389-385) ∣ + ∣ (449-447) ∣ ]/2=3 2，b=△VV-AA= [∣ (432-389) ∣ + ∣ (385-449) ∣ ]/2=53.5 3，a和b 之间差值大于5,且a小于b，提示AA->VV
AAVV AT or aAVNRT
本文以0ms为切值，Miller JM（Am J Cardiol 1991, 68: 1037-1044） 1991年是以负10ms为切值，但是窦律下以心动过速周长起搏测定AHp
顺向型
A
AVRT
A
AVN
AVN
起搏拖带 H
1
V HA短
心动过速
H1
1
2
σHA ＜0ms
V HA长
AVNRT
A
A
1
AVN 2
提示AVNRT • 心尖部拖带，PPI-SVT CL ＜115ms（125ms？），VAp-
VAsvt ＜85ms（不需要校正），校正PPI-SVT CL ＜ 110ms支持AVRT 终 止 • 测定HApacing-HAsvt ＞0，支持AVNRT; ＜0，支持ARVT • 拖带终止后，AAV(AAHV)或AHVA，注意排除假性，同时真 性AAV或AAHV亦有可能为不典型AVNRT或窦速
AT，真性 AAV(AAHV)
假性AAV，真性AVA：存在递减旁道或不典型AVNRT可能 真性AAV：亦有可能是不典型AVNRT，一炮双响（FP及SP/NF） 真性AVA：房速亦有可能（罕见）
Vijayaraman P, et al. JCE,2006，17：25-28
不典型AVNRT，假性AAV(AAHV)，实际为AV(AHV)
心室激动提前 （心室激动顺序相同）
心室激动不提前
经旁道前传 心动过速重整？
无旁道传导
是 AVRT通过旁道前传
否
旁道不参与心动过速 如AT，AVNRT
观察几个细节
• 是否激动间隔部（HIS电极上）A波 • 心室激动是否提前 • 心动过速是否重整 • 心动过速逆传通过什么通路
A-A
A-A
RB-RB
RB-RB
90%不需要这样做 但遇到间隔附近起源的SVT完整流程对诊断会有帮助！
刺激的目的——鉴别诊断
窄QRS波心动过速：
• JT
• AT
• AVNRT
间
• 顺向性AVRT 隔
• 少数VT
• 某些组合：AT合并 AVNRT，AVNRT合 并旁道… …
宽QRS波心动过速：
• VT • 逆向型AVRT • SVT（AT/AVNRT）
V-V
V-V
心房拖带
改良Morady方法，VA或VVA鉴别VT或预激性AVRT
VVAVT
VAVpAVRT
心房拖带刺激
JT AVNRT JT
AVNRT
小结
窄：JT(AHHA) or AVNRT （AHA）
宽：VT(VVA) or pAVRT(AVA)
心动过速下晚发房性早搏刺激 心动过速下心房拖带
还不能排除什么”的词语。
窄QRS波心动过速
• JT
• AT
• AVNRT
间
• 顺向性AVRT 隔
• 少数VT
• 某些组合：AT合并
AVNRT，AVNRT合
并旁道… …
心室刺激
• 窦律下：常规刺激+希氏束旁起搏 • 心动过速下：心室RS2刺激+心室拖带
窦律下，心室S1S1/S1S2刺激
如果递减刺激下，VA linking高度提示存在逆传旁道 窦律下起搏，观察右室起搏QRS形态， 以便与心动过速下心室起搏比较
QRS波显性融合支持AVRT
显性融合,ORT
不融合,AVNRT
心室拖带时，HIS为前传夺获提示AVRT； HIS为逆传夺获提示AVNRT
一跳后完全夺获并重整心动过速支持AVRT
A AVN
A AVN
V
V
完全夺获伴SA稳定，提示AVRT； SA稳定在完全夺获之后提示AVNRT
VA linking
From Sunny Po
From Sunny Po
SA 刺激—CS口 刺激—高右房
夺获 小于60ms 小于70ms
可能夺获 60～90ms 70～100ms
未夺获 大于90ms 大于100ms
标测电极齐全很重要！
8
8
9
9
心室不应期刺激/非不应期刺激 —Jackman方法
问题：His不 应期如何判
AA和VV的周长变化顺序鉴别SVT
1，a=△AA-VV= [∣ (A1A2-V1V2) ∣ + ∣ (A2A3-V2V3) ∣ ]/2 2，b=△VV-AA= [∣ (V0V1-A1A2) ∣ + ∣ (V1V2-A2A3) ∣ ]/2 3，a和b 之间差值大于5ms,且a小于b，提示AA->VV 4，a和b 之间差值大于5ms,且a大于b，提示VV->AA 5，a和b 之间差值小于5ms,提示无明显变化（早搏？）
SA-VA=40ms，PPI-TCL=80ms，支持AVRT
心尖部拖带鉴别aAVNRT和间隔旁道逆传AVRT的注意
心尖部拖带，PPI-SVT CL ＜115ms，VAp-VAsvt ＜85ms，校正 PPI-SVT CL ＜110ms，不适合旁道逆传递减传导的顺向性AVRT
心尖部拖带 测定σHA（HAent-HAsvt）
Vijayaraman P, et al. JCE,2006，17：25-28
旁道假性AAV， AVNRT合并递减旁道
Ho RT,et al. Cir AE, 2013, 6:597-605
不典型AVNRT，真性AAV(AAHV)，心室一炮双响，易误诊为AT
Kaneko Y, et al. JCE,2015,26:101-103
宽QRS波心动过速
• VT • 逆向型AVRT • SVT（AT/AVNRT）
伴旁道前传 • SVT 伴束支阻滞/差
传
心房刺激
• 窦律下：常规刺激 • 心动过速下：心房RS2刺激+心房拖带
晚发心房刺激—Jackman方法
心动过速下发放房性早搏 （于最早心室电位近瓣环处发放房早）
晚发的房性早搏A2 （要不激动间隔的A波）
AVN
起搏拖带
H1
心动过速
1
H
V HA长
V
σHA ＞ 0ms
HA短
AVNRT AVRT
心尖部拖带后AAV或AV激动顺序鉴别AVNRT及AVRT
注意：未包括 不典型AVNRT!
有学者提出增加HIS电位进行鉴别， 主要是征对存在束支阻滞伴HV延长的患者
注意仔细测量拖带终止 后最后所夺获的A波！
实用心脏电生理刺激方法
SVT腔内电生理鉴别诊断
上海市静安区中心医院 复旦大学附属华山医院静安分院
孙育民
第一部分
刺激的方法
心房（RAA/CSm） 心室（B/A）
窦性心律下 心动过速下
单发 多发 连续 （拖带）
SVT诊断流程——九步曲
测定基础窦律下AH,HV 心室S1S1递减刺激，必要时希氏旁起搏 心室S1S2递减刺激，观察VA逆传情况（有无VA linking） HRA S1S2递减起搏，观察前传情况和有无回波 CSm S1S2递减起搏，观察前传情况和有无回波 诱发心动过速（心房或心室刺激） 测定心动过速下AH,HV,HA间期 希氏不应期VES，心室拖带 心房AES/entrainment 终止心动过速，以SVT CL起搏心房或心室
• 心室不应期刺激
• 心室非不应期刺激
AT/AVNRT/顺向性AVRT鉴别
• 心室拖带
重要解剖
AV
TV
MV
RAO
AV
TV
MV
PA
AV
TV
MV
LAO
几点注意
• 标测电极尽量齐全（RV/HIS/CS/HRA），尤 其是HIS标测电极；
• RV标测电极尽量靠近瓣环（RV基底部）； • 重视心动过速诱发阶段和终止阶段； • 使用“证实存在什么”、“排除什么”、“
心动过速不重整 （？AVNRT，旁道为旁观者）
注意观察H是否被激动 一定要H被带动了！
心房激动提前 心房激动顺序相同
心动过速重整
心房激动不提前 心动过速不重整
AVNRT
AT
观察几个细节
• 最早心房激动附近局部心室电位是否 夺获
• 是否在HIS不应期（注意融合波情况） • 心房激动是否提前 • 心房激动顺序是否相同 • 心动过速是否重整，不重整如何解释
举例A图计算 1，a=△AA-VV= [∣ (329-279) ∣ + ∣ (285-330) ∣ ]/2=47.5 2，b=△VV-AA= [∣ (335-329) ∣ + ∣ (279-285) ∣ ]/2=6 3，a和b 之间差值大于5,且a大于b，提示VV->AA