制，夜间睡眠
4、保持周围环境安静， 清洁、整齐、安全，减
时间约2-4小 时。
少病人因周围环境而加
重疼痛
5、保持室内光线轻柔， 语言温和，以增强病人
的舒适感
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12
七、护理
护理重点/问题
目标
护理措施
效果评价
2、有出血的危险： 与肿瘤坏死并感染有 关。
3、 有窒息的危险： 与吞咽障碍、痰液阻 塞、创面出血有关。
护理疑难病例讨论
-
1
一、病人资料
姓 名 ：龚*喜 住院号：172107 性 别：女性 年 龄：71岁 入院时间： 2016.04.23
-
2
二、病史汇报：
患者因“口腔左侧溃烂伴肿痛半年余，伴出血1 天 ”于2016年04月23日收入疼痛科。
入院体检：T：36.6℃，R：20次/分，P：98次/分， BP：101/60mmHg，张口受限Ⅲ度，口内恶臭， 左侧口角、口腔左颊部等处见大片溃烂并有菜花 状新生物，口内具体情况窥不清。左侧面部红肿、 隆起，左面颊中部见火山口样溃疡，大小约 15×15cm，渗脓。
2、予头孢孟多酯钠、甲硝唑抗感染，胸腺五
肽提高机体免疫力，裸花紫珠收敛止血，丁
丙诺啡、曲马多、吗啡止痛，阿普唑仑改善
睡眠等治疗 。
-
5
四、实验室检查：
日 C反应 白细胞 中性粒 血红蛋 血小 血钾 血钙 总蛋 白蛋白
期 蛋白 （ 10e9/ 细胞数 白
板 （mmo （mmol 白 （ g/L）
\ （mg/ L） （ 10e （ g/L） （10e l/L） /L） （ g/
5、注意及时更换伤口敷料，换药 动作轻柔，避免损伤创面。
6、保持呼吸道通畅。
7、备-急救物品。
13
七、护理护ຫໍສະໝຸດ 重点/问题目标护理措施
效果评 价
4、清理呼吸道无效： 患者痰液 1、维持合适的室湿,注意通风。
与咳嗽无效，痰液粘 能咳出 稠有关。
2、动态评估患者的呼吸状态；听诊 双肺呼吸音的变化。
3、观察痰的颜色、性质、量。
患者能 咳出少 量黄色 粘痰。
4、遵医嘱予消炎、止咳祛痰、雾化 吸入稀释痰液，指导深呼吸和有效咳 嗽，雾化后协助拍背排痰。
5、给予高蛋白、高维生素、足够热 量的饮食，多饮水，每日1500ml以上， 利于痰液的稀释和排出。
6、注意口腔清洁，指导使用生理盐 水进行漱口。
患者住院 期间无继 续出血， 未出现窒 息
1、密切观察患者神志、生命体征，住院期间
遵医嘱使用抗感染药物，注意伤 未出现出
口有无出血倾向。
血及窒息
2、 注意保持口腔清洁，每2h使 现象。
用生理盐水漱口1次。避免过度张
口。
3、指导进食技巧，避免进食过热 粗糙食物，宜清淡、易消化半流 质食物，少量多餐。
4、密切注意患者血小板、凝血功 能等情况。
结节影，考虑转移瘤可能性大。
2、左肺下叶炎症，建议治疗后复查。
3、左腋窝多发淋巴结肿大。
4、主动脉、冠状动脉硬化。
5、左侧胸腔少量积液。
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8
六、病程经过
23/4 患者存在吞咽障碍，指导进食技巧，床 边备急救物品。遵医嘱予抗感染，提高机体免 疫力，止血，止痛，改善睡眠，补钾等处理。
24/4 患者仍诉左侧面部疼痛难忍，伤口敷料 较多渗液及少量陈旧渗血，仍有恶臭味，间有 咳嗽、咳少量黄色粘痰，胃纳欠佳。继续予止 痛，止咳、化痰，补钾、生理盐水漱口、更换 伤口敷料等处理；指导家属给与营养食物，使 用搅拌机搅烂食物方便进食。
-
3
二、病史汇报：
既往史：13年前曾因"鼻咽癌"在广州陆军总院 治疗（具体不详），自诉治疗后定期复查均未 见复发；5年前因"子宫肌瘤"在佛山市五行手 术治疗；发现"乙肝小三阳"多年，无系统治疗。
-
4
三、诊断与诊疗计划
初步诊断：口腔高分化鳞状细胞癌伴感染
1、完善三大常规、隐血试验、凝血四项、肝 功八项、肾功四项、电解质六项、空腹血糖、 血脂四项、CRP、心肌酶四项、肌钙蛋白I测 定、胸片、心电图等检查。
1、疼痛 ：与口腔左 颊部溃烂感染及肿瘤 扩散有关 。
疼痛减轻，不影 响睡眠。每天睡 眠时间达到6小 时。
1、正确评估疼痛的程 住院前七天疼
度，遵医嘱使用止痛药。 痛减轻，夜间
2、指导分散注意力： 能安静入睡，
看电视、听音乐、深呼 睡眠时间可达
吸。
4-5小时。之
3、与患者交流沟通， 后疼痛未能控
使其精神放松。
HH LL
HH
617 2.44 3.56
LL
HH
-
2.38 3.60
LL 52.2 25.9
6
五、辅助检查
日期\项目
广州达安临床病理
2015-09-09 （左颊部）高分化鳞状细胞癌。
我院 左颌面部CT+增强
2016-02-26
1、结合临床，考虑口腔癌并下颌骨、 颈部淋巴结转移，左侧颌面、左侧 翼内、翼外肌、舌根左侧、鼻咽及 部分口咽左侧壁受侵犯累及；
项 L）
9/L）
9/L ）
L）
目
23 H
H
/4 194.9 16.8
28 H
H
/4 134.8 26.8
29 /4
30 H
HH
/4 164.4 40.4
1/ 5
H
L
15.3 75
H
L
24.7 79
H
L
38.2 85
H
L
2.35
482 3.10
H
LL
H
496 2.09 2.97
LL
H
2.44 3.13
2、考虑颅底骨质破坏；
3、考虑左侧上颌窦炎症。
-
7
五、辅助检查
日期\项目
胸部 X线
胸部CT
24/4 1、双肺感染并左下肺膨胀不 全。
2、双上肺结节影，结合临床， 不除外转移病变，建议胸部CT 扫描。
3、右侧膈面局部膨隆及左侧 膈面明显抬升，必要时上腹部 CT扫描。
1/5
1、左肺上、下叶、右肺上下叶多发
-
10
六、病程经过
1/5 患者左侧面部疼痛可忍受，仍有咳嗽、咳少 量黄色粘痰，胃纳欠佳，张口受限，口内恶臭较 前减轻，左侧口角、口腔左颊部溃烂同前，口内 具体情况窥不清。继续予化痰，雾化湿化改善气 道通畅，补钾等处理。
2/5 患者家属要求出院。
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七、护理
护理重点/问题
目标
护理措施
效果评价
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六、病程经过
25/4 因患者面部创面极易出血，请普外科会诊 指导日常换药。
28/4 患者诉无心悸、胸闷不适，继续予静滴补 钾处理，并予降钙素肌注降钙处理 。
30/4 患者诉口腔有痰阻感，未能咳出。听诊双 肺闻大气道呼气相痰鸣音。双肺未闻干湿罗音。 请呼吸内科会诊，予雾化湿化改善气道通畅。左 侧面部疼痛难忍，伤口敷料仍有渗液及少量陈旧 渗血，恶臭味较前减轻。