附件2 备案编号：

西安市电梯维保合同备案表

维保单位：

（公章）

填报日期：

西安市质量技术监督局制

备案项目的基本情况

本合同项目现场管理、专业、作业人员情况

可编辑

注：如一页不够可复制。

本合同项目维保电梯明细表

可编辑

注：如一页不够可复制。

可编辑

电梯维保合同备案表填写说明

1适用范围

电梯维保单位在电梯使用地的市质监局相关分县局特设科进行电梯维保合同备案时适用。

2封面

2.1备案编号：由受理备案的特种设备安全监察部门填写。

2.2 维保单位：填写维保单位全称，并盖公章。

2.3填报日期：填写拟向特种设备安全监察部门备案的日期（包括年月日，如：2012年03月27日，下同)。

3第2页

3.1 使用管理单位名称：填写使用管理单位全称。

3.1.1使用管理单位地址：填写使用管理单位的详细地址，包括市、区（县）、路（街道、社区、乡、村）、号，与工商营业执照一致。

3.1.2设备管理人员：填写使用管理单位固定的从事电梯安全管理的持证管理人员。

3.1.3 管理人员电话：填写使用管理单位管理人员的固定电话及移动电话。3.2 维保合同签订日期：按照维保合同所签订的起止日期详细填写。

3.3 维保单位名称：按照维保单位许可证的名称详细填写。

3.3.1维保单位地址：填写维保单位在西安的办公详细地址，包括区（县）、路（街道、社区、乡、村）、号。

3.3.2组织机构代码：填写维保单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，须保证其具有唯一性。

3.3.3法定代表人：填写维保单位合法的代表人，必须与工商营业执照一致。

3.3.4维保负责人：填写本单位具体维保工作的负责人。

3.3.5联系电话：填写维保负责人的移动电话及固定电话。

3.3.6合同备案指定人：填写由单位授权认可的指定办理备案工作的具体人员。

3.3.7 身份证号码: 填写由单位授权认可的指定办理备案工作的具体人员的身

4.2 安全监察部门意见本栏由受理备案的特种设备安全监察部门填写。

4.2.1 接受备案人员：由受理备案的人员签字。

4.2.2 日期：填写特种设备安全监察部门受理备案的日期。

4.2.3 意见：经办人员在受理时发现不符合要求的，应在规定时间内一次性书面告知备案单位，并将其主要意见进行记录。

附表1：

5.1 现场管理、专业、作业人员情况

填写与设备施工相关的必须持证的人员。页数不够，可另附页。

5.1.1 姓名：填写现场管理、专业、作业人员姓名。

5.1.2 身份证号码：填写现场管理、专业、作业人员身份证号码。

5.1.3 学历：填写现场管理、专业、作业人员学历。

5.1.4 职务/岗位:填写现场管理、专业、作业人员职务或岗位，如有分支机构也可填在分支机构的职务或岗位。

5.1.5 作业人员证书编号：按作业人员证书上的编号填写。

5.1.6 持证项目：按作业人员证书上的项目所写内容填写。

5.1.7 作业证书有效期至：填写作业人员证书上的有效期。

附表2：

6.1 维保电梯明细表:

填写本合同所有维保电梯的明细。

6.1.1 设备名称：填写产品合格证上所示的详细名称。

6.1.2 规格型号：按照产品合格证上所示规格型号填写。

6.1.3 单位内部编号：按照使用管理单位对所维保的设备确定的内部编号填写。

6.1.4 设备注册代码：填写设备使用登记证上的注册代码。

6.1.5 使用登记证号：填写使用登记证号码。

6.1.6 制造单位：填写设备制造单位的详细名称。

6.1.7 出厂编号：填写合格证上设备的出厂编号，有的制造单位出厂编号合同号是统一的也可。

6.1.8 制造年月：按照合格证上所示出厂年月填写。

6.1.9 备注：另有需要说明的设备情况填写在此项。