姓名：编号：
个人一般情况
姓名性别 1 男2 女出生日期
身份证号工作单位
家庭电话联系人姓名联系人电话
常住类型 1 户籍 2 非户籍民族 1 汉族 2 少数民族____ 血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型/RH 阴性：1 否 2 是文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 中专 6 大专及以上
1 工人
2 离退休者
3 专业技术人员
4 行政管理者
5 办事人员
职业
6 军人
7 企业家
8 商业服务业员工
9 学生10 其他____
婚姻状况 1 已婚 2 未婚 3 离婚 4 丧偶 5 分居
医疗费用支付
1 全公费
2 部分公费
3 城镇职工医疗保险
4 城镇居民医疗保险
5 商业医疗保险
方式
6 新型农村合作医疗
7 贫困救助
8 全自费
9 其他___
药物过敏史 1 无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他____
1 高血压
2 糖尿病
3 痛风
4 肝炎
5 其他_____
疾病确诊时间年月确证时间年月确诊时间年月既
确诊时间年月确证时间年月确诊时间年月往
手术 1 无 2 有：名称1________时间________/名称2________时间________ 史
外伤 1 无 2 有：名称1________时间________/名称2________时间________
输血 1 无 2 有：原因1________时间________/原因2________时间________ 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称____________
1 无残疾
2 听力残
3 言语残
4 肢体残
5 智力残
6 眼残
7 精神残
有无残疾
残疾证号____________
姓名：编号
健康管理年检表（年度）
健康检查表
年检日期检查人
内容检查项目
1 头痛
2 头晕
3 心悸
4 胸闷
5 胸痛
6 慢性咳嗽
7 咳嗽
8 呼吸困难
9 多饮10 多尿
症
状
11 体重下降12 乏力13 关节肿痛14 视力模糊15 手脚麻木16 消瘦17 尿痛18 便秘19 腹泻20
恶心呕吐21 眼花22 耳鸣23 其他
体温℃脉搏次/ 分
左侧/ mmHg 呼吸次/ 分血压
右侧/ mmHg
一般状况
身高厘米体重
腰围厘米
视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力 1 听见 2 听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊）
1 可顺利完成
运动功能
2 无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）
脏
器
皮肤、巩膜 1 正常 2 黄染 3 苍白
功
能
淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他
姓名：编号：
生活方式及疾病用药情况表
年检日期责任人
内容检查项目
锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年
锻炼方式
饮食习惯 1 荤素均匀 2 荤食为 3 素食为 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖
是否吸烟 1 从不吸烟 2 过去吸烟，已戒烟 3 吸烟吸烟史
开始吸烟时间____ 岁戒烟时间____ 岁
吸烟量平均每天吸烟____ 支
饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常4 每天
生活行
是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时间____岁
为习惯
开始饮酒时间____岁是否醉酒 1 否2 是饮酒史
饮酒量平均每次饮酒____两
主要饮酒品种 1 白酒 2 啤酒 3 红酒4 黄酒
心理状况 1 紧张 2 抑郁 3 焦虑4 其他____
家中煤火取暖 1 否2 是已有____年生活方式
居住环境
家庭成员吸烟 1 否2 是
长期居住地 1 城市2 农村
姓名：编号
现有疾病管理效果及下次年检目标
年检日期责任人
内容检查项目
高血压□ 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状
糖尿病□ 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状
COPD □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状
脑卒中□ 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状现有疾病管理
效果
运动
吸烟
不良生活方式
改善情况饮酒
摄盐
饮食
心理状态
其他
高血压血压：/ mmoHg
糖尿病空腹血糖：mmol/L （或）餐后血糖：mmol/L
下次年检目标
运动
不良生活方式改善目标：吸烟
饮酒
摄盐
饮食
心理状态
其他
下次年检日期签名
健康档案信息卡正面
姓名性别出生日期
个人健康档案
家庭健康档案编号
编号
血型 A B O AB 特殊血型Rh 阴性Rh 阳性高血压糖尿病脑卒中冠心病COPD
儿童哮喘结核病其他疾病_________________________ 过敏史
高血压患者随访表
姓名：编号
随访日期年月日年月日年月日
随访方式 1 门诊2 家庭3 电话 1 门诊2 家庭3 电话 1 门诊2 家庭3 电话症状：
1：头痛头晕 2 恶心呕吐
3 眼花耳鸣
4 呼吸困难
5 心悸胸闷6鼻子出血不止7
其他其他其他
8 下肢水肿
血压mmoHg / mmHg / mmHg / mmHg
体
体重㎏
征
BMI
其他
吸烟/ 支/天/ 支/天/ 支/天
生
饮酒/ 两/天/ 两/天/ 两/天
活
方式运动
次/ 分钟/次次/ 分钟/次次/ 分钟/次
次/ 分钟/次次/ 分钟/次次/ 分钟/次饮食
指
心理调整
导
遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差
实验室检查
服药值从性 1 规律 2 间歇 3 不规律 1 规律 2 间歇 3 不规律 1 规律 2 间歇 3 不规律
药物名称 1
用法 1 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 用
药物名称 2
药
用法 2 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 情
药物名称 3
况
用法 3 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg
其他药物
用法 4 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物副作用 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有
此次随访分类1控制满意 2 控制不满意
3 副作用
4 并发症
1控制满意 2 控制不满
意3 副作用 4 并发症
1控制满意 2 控制不满意 3
副作用 4 并发症。