◆ 售货员，经常与老板吵架（社会） ◆ 结婚16年，夫妻常吵架；
一女儿15岁上中学（家庭） ◆ 20年烟龄，30支/天；
每日白酒半斤或啤酒2瓶（个人）
（2）生物-心理-社会医学 模式诊断
◆ 紧张性头痛 ◆ 吸烟者、酗酒者 ◆ 工作压力承受者；夫妻关系紧张
① 治疗头痛（廉价、有效） ② 指导、帮助解决心理、社会问题 ◆ 紧张性头痛的原因
disease （疾病 ：医学术语，生物学异常） illness （病患 ：症状） sickness （患病 ：社会承认）
就医 — 目的、期望、情感
显微镜 — 细胞 … disease-病灶 肉 眼 — 人 … illness-患病体验 望远镜 — 身后 … sickness-背景
满 意
科 学
+
艺
术胜 任
全科医生的工作方式（一）
以病人中心的照顾 以家庭为单位的照顾
2015. 5
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以病人中心的照顾
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2
一、生物-心理-社会医学模式
宏观世界
生环 社国 社文 家经 态境 会家 区化 庭历
人社心 类 会 理 …… 学学学
病人背景
微观世界
个 系 器 组细分
人
统 管 织胞子
疾病定位
解微生生 剖 生 理 物 …… 学物学学
③ 遵医行为
◆ 病人的知识：不足→治疗中断/过量用药 ◆ 病人的健康信念：知-信-行 →教育病人承担治疗责任 ◆ 药物处方的特性（副作用、繁） ◆ 经济状况和人际支持
◆ 医患关系
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（三）提供个体化的整体服务
1、了解患者个性化倾向
（1）病人就医的动机
① 主动就/被动就医
② 原因
❖ 躯体不适、难以忍受 ❖ 心理焦虑 ❖ 早期症状出现 ❖ 周期性健康检查 ❖ 随访 ❖ 就业原因 ❖ 机会性就医
病人的需求和h 医师的眼光
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案例2
男，40岁，阵发性头疼反复发作一年 疼痛为双侧颞部钝痛，无明显诱因， 可持续数小时，休息症状缓解，常疲乏无力 查体无异常
专科医师诊断：紧张性头痛 处理：镇静、止痛 疗效：不满意
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7
病人
全科医师：用生-心-社医学模式处理 疾病
（1）了解患者背景
（3）全科医师处理原则：
疾病框架
病史 症状 体征 辅助检查
社会心理学评价
生物学诊断、鉴别诊断
综合、全面评价
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↓↑
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说明病情、与病人协商→确定方案
（二）全科医生应诊的主要任务
确认处理 现患问题
提供 预防性照顾
应诊
（四项任务） 就医遵医行为
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1、确认和处理现患问题
全科医生 应诊的主要任务
1）收集信息
（五）建立连续、稳定、参与式的医患关系→患者合作、依从
（六）以病人需求为导向，注重安全，强调健康结局
（七）重视病人及其家庭的参与
（八）把握临床预防服务的优h 势
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三、以人为中心的应诊过程和任务（医患互动）
患者描述不适
（一）以人为中心的诊疗思维模式 收集信息
两个框架平行探询
病人框架
背景 患病体验
期望 健康信念模式
建立良好医患关系 13
❖ 需要医生提供其他帮助
2、营造人性化的就医环境 诊室设施、布置、光线、书报、工作服 3、以病人为中心的医患交流h 客套、注视、倾听、镇定、有条理14
（四）维护病人的尊严、尊重病人的权利
人格、尊严的权利 医疗保健的权利 对疾病认知了解的权利 自主与知情同意权 拒绝治疗和实验的权利 医疗保密权 监督医疗权利实现的权利
学
生物医学模式 (疾病为中心)
生物-心理-社会医学h 模式 (病人为中心)
3
二、以人为中心照顾的基本原则
（一）医生的关注中心—病人、疾病 同等重要
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1、关注人 全面了解、理解病人
--用病人的眼光看待其疾患
这是什么地方？
她们是谁？ 为何如此着装？
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2、关注疾病 全科医生理解健康问题的范畴
病人 医生
全科医生：
◆了解糖尿病治疗过程、血糖水平→认为确实应使用胰岛素
◆为患者分析病情、用胰岛素利弊、对生活和工作可能的影响。
数次交流→患者消除了对病情和胰岛素治疗的消极观念
◆与医生协商—白天服药、睡前皮下注射中效胰岛素 →较好控制了血糖、恢复了自信
◆全科医生为其家庭成员筛查糖尿h 病；强化家庭营养、行为干预，9 对其子女尽早开展预防工作。
（2）病人的背景
❖ 个人 ❖ 家庭 ❖ 社区 ❖ 社会
（3）病人的需要
马斯洛需要层次理 ❖ 病人需要生命
▲ 生理 ▲ 安全 ▲ 归属和爱 ▲ 自尊
❖ 病人需要感情 ❖ 病人需要尊严、权利 ❖ 病人有主观能动性
▲ 自我实现 ❖ 病人有个体化倾向
（4）病人的期望
❖ 解除病痛
❖ 了解病情、得到医生指导、
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采用合适的问诊程序、问诊方式
急症病人：直接问诊
慢性病首诊：引导式问诊 —全面评价 反复就诊：浏览健档（了解背景、既往史）、
本次就诊的问题、目的、就医背景、
本次就诊的问题与病人及其背景的联系
2）确认就诊原因
3）处理现患问题
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2、连续性问题的管理
与病人一起制订长期管理目标：
❖ 长期用药 ❖ 改变生活方式 ❖ 随访
（1）警惕现患问题对长期性问题的影响
（感冒—肺心病、糖尿病）
（2）医、患共同参与做好慢性病长期管理 （3）连续性医疗照顾应涵盖人生的各个时期
❖ 恐惧和焦虑：合理/不合理
道德
❖ 羡慕他人健康：健康教育 预防教育
总体感受
❖ 疾患可损害理性的本能：
治疗的决定权交给谁？
❖ 容易被激惹
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难划清界线 难定量和分割 不能偏废
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3、患者的行为
① 患病行为：接受/拒绝
因人（个性）、因病（瘫痪、癌、传染病）而异
② 就医行为
❖ 生理性、心理性、社会性 ❖ 主动性、被动性、强制性
（二）了解病人的角色和行为
1、病人的角色
① 病人可以暂时免除、减轻日常责任 ② 病人对自己患病没责任 ③ 病人有使自己尽快康复的义务 ④ 病人应寻求技术上有效的帮助并
与医务人员合作
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2、病人的患病体验
① 一般患病体验
② 疼痛和痛苦
❖ 患病体验与疾病严重程度不符
肉体
❖ 拒绝接受症状
❖ 疼痛≠痛苦 精神
——工作压力？夫妻吵架？ ◆ 夫妻不和的原因
——吸烟？酗酒？经济压力？ ◆ 与老板吵架的原因
—— 酗酒？其他？
③ 对策——缓解夫妻不和
劳资矛盾
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吸烟、酗酒
案例3：45岁，男性，患糖尿病5年
大医院内分泌科门诊治疗：
数种口服降糖药合用，已至最大剂量，血糖控制不理想
◆专科医生建议：三餐前注射胰岛素
→患者不愿接受，且焦虑、抑郁，血糖控制更不理想。