·综述·头颈部肿瘤颈部淋巴结分区及其靶区的勾画冉飞武　李建彬　梁超前作者单位:250117济南,山东省肿瘤医院放疗科通讯作者:李建彬 大量的手术与病理资料证实,头颈部肿瘤的颈部淋巴结转移是有规律的,即从一个区域向邻近区域转移,就特定肿瘤而言,还存在淋巴结转移的高危区域。

基于这种规律性转移,外科手术已由根治性颈清扫术发展到依据肿瘤部位和病理类型进行选择性颈清扫术。

颈部淋巴结转移规律及选择性颈清扫的治疗效果为头颈部肿瘤进行选择性颈淋巴结照射(E NI )提供了依据。

有研究显示E NI 可使关键危及器官的受照剂量明显下降,而对局部控制率没有明显影响[1],颈部淋巴结阴性(N0)时局部控制率在90%以上[2]。

在实际工作中,颈部临床靶区(CT V )的确定需要依据肿瘤的淋巴结转移、复发规律及其病理特征等一系列临床及生物学资料。

对大多数肿瘤而言,CT V 可能包括一个或多个原发病灶附近的淋巴结区域。

颈部淋巴结的分区经历了从解剖学图谱、外科学分区、影像学分区,到现在欧美主要肿瘤合作组织一致公认的颈部淋巴结分区,每一种分区对颈部淋巴结的放疗都具有重要的意义。

欧美主要肿瘤合作组织一致公认的颈部淋巴结分区则为放疗医生进行E NI 时颈部靶区的勾画提供了一个通用的标准。

一、颈部淋巴结转移规律1.临床淋巴结转移的发生率及其分布:头颈部肿瘤的淋巴结转移在未曾手术或放疗的颈部是有规律可循的,发生率及其分布一定程度上依赖于原发肿瘤部位。

一般而言,鼻咽癌和下咽癌发生淋巴结转移较常见,分别占80%、70%[3]。

口腔癌淋巴结转移主要发生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区,而口咽癌、下咽癌和喉癌主要发生Ⅱ、Ⅲ区。

Levendag 等[4]总结了相关文献并对临床N0、N +期颈部不同区域淋巴结转移的发生率及其分布规律予以归纳(表1、2)。

除中线位置肿瘤或具有双侧淋巴引流如软腭、舌根和咽壁等部位的肿瘤外,对侧淋巴结转移发生较少见,如临床N +期的舌根癌,73%转移淋巴结位于同侧Ⅱ区,仅有31%位于对侧。

另外,对侧转移淋巴结的分布与患侧是相似的,但淋巴结位置比患侧低,有报道95%距离颅底在2cm 以上[5]。

颈部淋巴结转移也与原发肿瘤的大小有关,T 分期越晚发生率越高,但其分布与T 分期无关。

2.病理淋巴结转移的发生率及其分布:现代影像技术如CT 、MRI 、PET 和超声等广泛应用于临床后,颈部淋巴结转移的检出率明显提高,但对临床或影像学检查颈部阴性的微转移灶淋巴结,只有通过手术才能获得病理淋巴结转移的发生率及其分布的资料。

纽约纪念癌症医院的资料表明,预防性颈清扫术中33%存在淋巴结转移,治疗性颈清扫术中82%存在淋巴结转移[3]。

与临床淋巴结转移相似,病理淋巴结转移的分布也与原发肿瘤的部位有关,临床N0期发生病理淋巴结转移多见于口腔癌的Ⅰ～Ⅲ区和口咽癌、下咽癌、喉癌的Ⅱ～Ⅳ区。

临床N +期病理淋巴结转移的分布与N0期相似,但有其特殊性,如口腔癌发生Ⅳ区转移,口咽癌、下咽癌及部分喉癌发生Ⅰ和Ⅴ区转移。

通常肩胛舌骨肌上颈清扫(Ⅰ～Ⅲ区)或侧颈清扫(Ⅱ～Ⅳ区)术后,未清扫的淋巴结区域的失败率很低(10%以下),且多位于患侧。

如Carvalho 等[6]报道154例行肩胛舌骨肌上颈清扫术后仅3例(3.4%)发生未清扫淋巴结区域复发。

跳跃转移的发生率也较低,MSK CC 报道343例临床N0期中仅8例(2.5%)发生跳跃转移。

对侧颈部病理淋巴结转移的发生率及其分布与临床淋巴结转移相似,双颈具有相似的转移分布规律,但对侧的发生率较低。

表1　临床N0颈部淋巴结区域转移的发生率及其分布肿瘤部位 不同区域淋巴结转移的发生率(%) Ⅰ区 Ⅱ区 Ⅲ区 Ⅳ区 Ⅴ区口腔2017930.5口咽2251982下咽0131300喉5192092.5表2　临床N +期颈部淋巴结区域转移的发生率及其分布肿瘤部位 不同区域淋巴结转移的发生率(%) Ⅰ区 Ⅱ区 Ⅲ区 Ⅳ区 Ⅴ区口腔483931154口咽157142279下咽1075724511喉66154306鼻咽1395602144 3.咽后淋巴结转移的发生率:临床通常不易发现咽后淋巴结转移,颈清扫术也不清扫咽后淋巴结,因此其发生率与CT 或MRI 等影像诊断技术密切相关。

一般而言,当CT 或MRI 上咽后淋巴结>1cm 或中央有坏死时可认为是咽后淋巴结转移。

G reg oire 等[3]总结了咽后淋巴结转移(表3),从表3中可以看出,N0期的咽壁和鼻咽癌患者咽后淋巴结转移的发生率在16%以上,而N +期的鼻咽癌患者发生率高达46.5%。

有关咽后淋巴结清扫术的报道甚少,G ross 等[7]报道一组51例病期较晚的头颈部鳞癌(鼻咽癌除外),病理证实咽后淋巴结转移的发生率为27.5%[7]。

表3　头颈部肿瘤咽后淋巴结转移的发生率肿瘤部位　咽后淋巴结转移的发生率(%)　N0颈部 N+颈部 合计口咽　咽壁16 21 19　软腭51913　扁桃体窝4129　舌根064下咽(梨状窝或环后区)095声门上喉042鼻咽174725 二、颈部淋巴结分区 1.外科学分区:1938年解剖学家R ouviere采用临床上可触摸到的解剖结构将颈部淋巴结分为若干组[8],后被UICC T NM分期采用并归纳为12组,即:⑴颏下淋巴结;⑵下颌下淋巴结;⑶颈静脉上组淋巴结;⑷颈静脉中组淋巴结;⑸颈静脉下组淋巴结;⑹颈后淋巴结;⑺锁骨上淋巴结;⑻喉前和气管旁淋巴结;⑼咽后淋巴结;⑽腮腺区淋巴结;⑾颊部淋巴结;⑿耳后与枕部淋巴结。

该淋巴结分组法一直沿用到1990年,MSK CC从根治性颈清扫术的角度将颈部淋巴结分为5个区[9]:Ⅰ区包括颏下和颌下三角淋巴结;Ⅱ区包括颈上1/3的深静脉淋巴结;Ⅲ区包括颈中1/3的深静脉淋巴结;Ⅳ区包括颈下1/3的深静脉淋巴结;Ⅴ区包括颈后三角的淋巴结。

在CT进入临床以前,放疗医生多采用这一分区来确定颈部淋巴结照射的范围。

1991年美国头颈外科协会根据纽约纪念癌症医院建议,进一步将颈部淋巴结划分为6个区,每一区以外科可见的骨、肌肉、血管和神经为界定义,即R ob2 bins分区[10]:Ⅰ区包括二腹肌后腹、下颌骨和舌骨体围成的颏下和颌下三角内的淋巴结;Ⅱ区包括上颈淋巴结,位于颅底至舌骨或颈动脉分叉之间,胸锁乳突肌后缘之前,茎突舌骨肌侧缘之后;Ⅲ区包括中颈淋巴结,位于舌骨或颈动脉分叉到环甲膜水平,或肩胛舌骨肌与颈内静脉交点水平,胸锁乳突肌后缘之前,茎突舌骨肌侧缘之后;Ⅳ区包括下颈淋巴结,位于肩胛舌骨肌与颈内静脉交点水平到锁骨之间,胸锁乳突肌后缘之前,胸骨舌骨肌外缘之后;Ⅴ区包括颈后三角淋巴结,位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘与锁骨之间;Ⅵ区包括舌骨至胸骨切迹水平,左右颈动脉鞘之间的淋巴结。

1997年A JCC提出将颈部淋巴结划分为Ⅰ～Ⅶ区和锁骨上区,其中Ⅰ～Ⅵ区与R obbins分区的Ⅰ～Ⅵ区相同,Ⅶ区包括的是胸骨切迹水平以下的上纵隔淋巴结。

锁骨上区指的是H o氏三角水平的淋巴结,H o氏三角由锁骨胸骨端上缘、肩峰端上缘、后颈与肩膀交点围成。

1998年美国头颈外科协会重新修正了R obbins分区,以副神经为界将Ⅱ区分为Ⅱa和Ⅱb区,以肩胛舌骨肌后腹为界将Ⅴ区分为Ⅴa和Ⅴb区,称为改良R obbins分区[11]。

1999年和2002年美国头颈外科协会又两次对R obbins分区进行进一步修正,采用影像学标志来定义一些边界[12,13]。

修正后的R obbins分区为目前颈部淋巴结分区的金标准,以后基于CT或MRI的影像学分区都是以此为标准定义的[14,15]。

2.影像学分区:1999年S om等[16]回顾分析了大量相关文献,在总结颈部淋巴结分布规律的基础上,将患者头颈部固定于中立体位,进行平行耳眦线层厚3mm的CT扫描,然后依据所得的图像提出一种新的颈部淋巴结分区法,即1999影像学分区。

这一分区将以往的外科学分区采用影像学标志加以界定,并对一些较难统一的外科分区标志,如Ⅱ区的下界、Ⅲ区和Ⅳ区的分界等采用在CT上能清楚显示且重复性好的影像学标志加以界定。

但是,因为进行颈部淋巴结照射时患者的体位大多是头部后仰位,以充分暴露咽后和颌下淋巴结,所以在2000年S om等[17]进一步对头过伸位(硬腭与床面垂直,两肩尽量放低)患者进行薄层扫描,并根据所得图像规定了与1999影像学分区相似的分区标志。

3.指导放疗的颈部淋巴结分区:1999年N owak等[18]完全从放疗角度规定了颈部淋巴结分区标志,他们先将尸体模拟放疗的体位进行层厚3mmCT扫描,然后把尸体放在280°C 条件下冷冻后切成层厚5mm切片,运用数码相机对每一层切片进行拍照,依据所得相片与CT图像进行对比,重新规定了R obbins分区标志,即鹿特丹分区。

同一年Wijers等[2]提出了这一分区的简化分区法,他们在CT图像上选择上、中、下颈具有代表性的10个层面,采用内插法对颈部靶区进行勾画然后重建。

结果证实此法可有效节省时间,肿瘤和唾液腺的剂量体积直方图与原来的鹿特丹分区相比无明显差异。

2000年G reg oire等[3]分析总结了头颈部肿瘤的淋巴结转移规律,建议不同头颈部肿瘤进行E NI时应包括不同的淋巴结区域,并从三维治疗计划的角度提出一种比鹿特丹分区更为紧凑的分区(图1),即布鲁塞尔分区。

图1　鹿特丹分区与布鲁塞尔分区的比较(左侧为鹿特丹分区,右侧为布鲁塞尔分区) 意大利放射肿瘤协会伦巴底地区头颈工作组于1998年启动了一项多中心研究,旨在确定CT图像上颈部淋巴结的靶区及其勾画。

这项研究由经验丰富的外科和放射科医师共同讨论,结果采用与R obbins分区相似的分区边界,并增加了Ⅶ区,即咽后淋巴结区。

经过伦巴底地区所有放疗中心的实践证明是可行的,于是在2002年公开发表了这一分区[14]。

这一分区对放疗具有特殊的意义,因为它以标准的CT轴面图像定义了每一淋巴结区域的上下、前后及内外侧界,与现行的放射治疗术语“感兴趣区”相一致。

在2003年以前实际用于放疗靶区勾画的颈部淋巴结分区主要有两种,即布鲁塞尔分区和鹿特丹分区。

通过对这两种分区进行详细的比较可以发现它们之间存在一些明显的差异,如在定义Ⅱ区的上界、Ⅱ2Ⅴ区的后界、Ⅴ区的上界和Ⅵ区的下界上存在差别。

这样一来不利于放疗医生对颈部淋巴结靶区的勾画,导致患者之间及不同治疗中心之间治疗的差异,因而迫切需要一个大家公认的颈部淋巴结分区。

2003年底欧洲和北美主要肿瘤合作组织共同发表了一致公认的颈部淋巴结分区(表4)[15]。

这一分区尽可能地避免定义以往外科学分区和影像学分区所定义的模棱两可或是有争议的边界,尽可能准确地将外科学分区转化为CT轴面图像上的影像学分区,因此它代表了目前对N0期颈部靶区的较为合理的勾画。