治 疗原则 无腹部巨大肿块的I/II期（Ann Arbor) FL的治疗: •以病灶局部放射治疗（RT,30-40Gy)为主(首选）。
•扩大部位RT或R加化疗是二种备选方法，它们可以改 善无失败生存期（FFS)，但并不能改善总的生存期 (OS)。 •如果考虑到病灶部位RT的副作用大于临床益处，可 不治疗而观察。
播散性：多数患者表现为进行性淋巴结肿大，可 侵犯多个部位，多数患者初诊即为III-IV期。 70-90%患者表现为IV期，75%处于白血病期 胃肠侵犯多见，其它包括：脾脏和韦氏环
20-30%患者可转化为原始型，疾病快速进展，对 治疗耐药，中位生存4个月。
形态学 典型表现：小淋巴细胞，染色质聚集，核仁明 显，形态类似SLL/CLL。
小B细胞淋巴瘤的诊断、鉴别与治疗
浙江大学血液病研究所 浙江大学医学院附属一院血液科 浙江省血液肿瘤（诊治）重点实验室
小B细胞淋巴瘤包括：
CLL/SLL MCL MZL
慢淋/小淋巴细胞淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 边缘带淋巴瘤
HCL
LPL MALT FL
毛细胞白血病
淋巴浆细胞淋巴瘤 粘膜相关淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤
诊断
当地医院诊断为慢性淋巴细胞白血病


2010-6-11给予FCD（氟达拉滨 50mg d1-3+CTX 0.4 d1-3+DXM 10mg d1-3）方案化疗。 化疗后患者出现发热，查胸部CT提示;双 侧少量胸腔积液，后腹胀，排气排便减少， 腹痛，先后给予泰能，美平，他格适，万 古霉素以及两性霉素抗感染
早期非胃肠道部位MALT淋巴瘤 的治疗以受累野放疗为主要治 疗手段。
III-IV期: 参考滤泡性淋巴瘤 治疗。
脾边缘带淋巴瘤
年龄：中位年龄68岁
大多数患者表现为脾肿大或淋巴细胞增多伴脾肿大 80%患者在初诊时有骨髓累及，骨髓常为首诊部位
细胞形态： 脾脏中小B细胞侵润：小至中等大小， 染色体松散，核仁小而明显。胞浆丰富 外周血可见有绒毛的淋巴细胞
免疫分型 CD19、CD20、 CD22,、PAX-5 阳性
部分患者CD5、CD11c、CD103.59阳性
治疗
无症状 无脾肿大 观察
无血细胞减少
丙肝阳性 脾肿大 丙肝阴性
肝炎 科会 诊
观 察
有肝炎治 疗指证 无肝炎治疗 指证
血细胞减少
相应 治疗
脾切除 或 利妥昔 单抗
免疫表型
CD20和CD79a阳性
但缺乏CD5、CD10、CD23和CD43表达
结外粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT)
占所有淋巴瘤的4%-13%。最常见的原发部 位为胃肠道，占全部MALT淋巴瘤的45%56%。其他较常见部位包括肺、眼和结膜 、甲状腺、腮腺、皮肤和乳腺等。
细胞形态：
异形性小B细胞，包括边缘区细胞、单核样细胞、小 淋巴细胞和散在的免疫母细胞
阿仑单抗
利妥昔单抗 氟达拉滨+利妥昔单抗
非霍奇金淋巴瘤NCCN 2010
无del(17p) 一线治疗：年龄<70岁或虽在70岁以上但伴随疾病指数佳
•化疗免疫治疗（首选） FCR(氟达拉滨, 环磷酰胺,利妥昔单抗) FR (氟达拉滨, 利妥昔单抗)
PCR（喷司他丁，环磷酰胺,利妥昔单抗) •单一治疗 苯达莫司汀 瘤可宁+强的松 氟达拉滨 阿仑单抗 非霍奇金淋巴瘤NCCN 2010


胸部CT平扫：前上纵膈，降主动脉旁以及 腹腔内多发结节，团块影，脾大，局部小片 梗塞，右肺上叶尖后段，右肺下叶斑片影。 腹部B超；脾脏15.4×5.3cm
骨髓细胞形态学


粒红巨核增生可，单核细胞增多，幼单可 见，浆细胞可见。 血涂片中有核细胞以小淋巴细胞为主，幼 淋可见（2%）成熟淋巴细胞占50%。 结论：疑似慢性淋巴细胞白血病，请结合 临床。
初始治疗： 美罗华+嘌呤类似物
蒽环类保留应用于难治或复发病例。
对于伴高危染色体，尤其17p-（P53缺 失），对嘌呤类似物反应不佳，可考虑应 用CD52单抗。 异基因干细胞移植用于难治复发病例。
无del(17p) 一线治疗：年龄》70岁 瘤可宁+强的松 苯达莫司汀 烷化剂为基础的化疗：CVP（环磷酰胺+长春新碱+强的松）
慢淋/小淋巴细胞淋巴瘤
CLL/SLL
细胞形态：
淋巴结和骨髓中形态均一的小、圆淋 巴细胞，可见幼淋细胞形成的假滤泡
免疫分型
CD19、CD23、CD5+
CD10-、Cyclin D1-
CLL/SLL代表同一类疾病
临床表现：年龄相关: 老年病人 惰性经过 常仅表现为单纯淋巴结肿大或 白细胞增高
外周血淋巴细胞绝对数大于 5000/μl, -CLL
非霍奇金淋巴瘤NCCN2010
边缘带淋巴瘤（MZL)
边缘带淋巴瘤（MZL) 在新的WHO分类中，将边缘带B细胞淋巴瘤分为 三种独立病理类型： MALT型结外边缘带B细胞淋巴瘤
淋巴结MZL（罕见）
脾MZL
胃MALT淋巴瘤：HP感染有关 结外边缘区淋巴瘤：有报道多 种感染性病原体与淋巴瘤发病 有关。
难点



诊断困难 易误诊 鉴别困难 治疗及治疗的时机 不易治愈
病例1
病史
男性，62岁 因“左侧胸肋部疼痛一周入住当
地医院 查体：颈部， 腹股沟区可触及淋 巴结肿大，无触痛，脾肋下3cm, 质中，无明显压痛，余无殊


血常规：WBC14.9×109/L, N21%,L 50%,异淋 20%，HB 125g/L,Plat 131×109/L； Coomb test：阴性； 免的疾病特点
• •
兼有侵袭性和惰性淋巴瘤的 特点 明确的病理学和分子学标记

CD5+, CD20+, CD23-, SIg (M+, D+) t(11;14) translocation Bcl-1 overexpression ↑ cyclin D1
临床表现 年龄大： 中位年龄 63岁 男性多见：75%-80%患者 兼有侵袭性和惰性淋巴瘤的 特点
胞浆 BCL2蛋白表达是FL的标志性蛋白，也 是鉴别FL和滤泡样淋巴细胞增生的标志。
CD5 阴性
滤泡性淋巴瘤的转化：
25-50%患者转化为弥漫大B细胞淋巴瘤 或形态学类似Burkitt 淋巴瘤。临床病 情进展，预后差。
临床表现 年龄大： 中位年龄 60岁 女性略多见。 常表现为亚急性和慢性无症状淋巴结肿大，可侵 犯多个部位，包括脾脏/肝脏和骨髓累及，多数 患者初诊即为III-IV期。 “B”症状少见，仅见于20%患者，一旦发现， 需考虑淋巴瘤转化。
治 疗
特点：慢性经过，易缓解，易复发
根据生物学类型，生存期从32月至310 月不等
治疗个体化
治疗指征评估：
符合临床试验标准 •显著的疾病相关症状：
•虚弱
•盗汗 •体重下降 •无感染性发热 •终末器官功能受损 •巨块型病变（脾肋缘下>6cm,淋巴结>10cm） •淋巴倍增时间《6个月 •进行性贫血 •血小板计数<100000/mm3
有del(17p)>20% 一线治疗 (氟达拉滨, 环磷酰胺,利妥昔单抗) FR (氟达拉滨, 利妥昔单抗) HDMP+R （高剂量甲基强的松+利妥昔单抗）
CFAR（ FCR+阿仑单抗）
阿仑单抗 苯达莫司汀
非霍奇金淋巴瘤NCCN 2010
套细胞淋巴瘤MCL
•以前认为是惰性B-细胞淋巴瘤 •临床表现为侵袭性 •形态学很难与SLL鉴别 •鉴别依靠免疫标志检查、基因学 和细胞遗传学
非霍奇金淋巴瘤NCCN 2010
相对较弱的化疗方案： •苯达莫司汀+利妥昔单抗 •CHOP •克拉曲滨+利妥昔单抗
•EPOCH（依托泊苷、强的松、长春新碱 、环磷酰胺、多柔比星）+利妥昔单抗
•65岁以上患者可给予改良的 hyperCVAD+利妥昔单抗
非霍奇金淋巴瘤NCCN 2010
滤泡性淋巴瘤
免疫表型 FL细胞表达 CD19,CD20, CD22,CD79a, CD79b, PAX-5 CD10阳性 BCL-6阳性 -t(14;18)(q21;q32)
一线治疗：
•苯达莫司汀+美罗华 •CHOP+美罗华 •VCP+美罗华 •氟达拉滨
•FND（氟达拉滨、米托蒽醌、地塞米松）+ 美罗华
•放射免疫治疗 •美罗华
非霍奇金淋巴瘤NCCN2010
老年或体弱患者的一线治疗（如果不能耐 受上述治疗）
•放射免疫治疗
•利妥昔单抗
•烷化剂单药（苯丁酸氮芥或环磷酰胺）
骨髓活检


LCA,CD20+,CD3,CD34,MPO,TdT 均阴性。结论：符合小B细胞NHL累及骨 髓。 染色体核型分析：46，XY [20]
白血病免疫分型

CD19 87.76%, cyCD79a 80.62%, CD103 0.21%, CD5 65.77%, CD34 0.13%, CD22 88.4%, sIgM 0.09%，CD7 5.36%, CD11C 2.47%, CD10 0.11%, CD20 92.33%, CD2 1.37%, CD23 1.44%.
20%患者伴有球蛋白增高，需与淋巴浆细胞淋巴 瘤鉴别（后者常为IgM增高，表现为成熟浆细胞免 疫表型）
CLL诊断标准（IW CLL)
B淋巴细胞>5000/μ l, >3个月
形态学：小的成熟淋巴细胞
免疫表型： 共表达 CD19,CD5,CD23 不或弱表达FMC-7, CD22，CD79b 克隆性表面免疫球蛋白（smIg) 弱表达或 不表达
目前倾向于更强的治疗 改变化疗方案，应用无交叉耐药的药物，完 全缓解率可达90%以上。 大剂量化疗和自体干细胞移植，五年生存率 分别为40%和65%。 复发的患者：既往未用过的化疗药物； 万珂（二线治疗）