(二)软组织积气
临床与病理 软组织积气按其来源可分为以下几种： ①外源性气体进入组织内，常见于外伤或手术 后； ②含气器官穿孔或破裂，如气管、肺或食管破 裂与穿孔，致腔内气体进入纵隔或皮下组织中； ③产气菌感染，常见于创伤后产气菌感染； ④血液中释放的过饱和气体，如潜水员病或升 空减压过速时，气体由血液进入软组织。
后期(伤后10周至6个月)，肿块逐渐缩小、 变硬，症状减轻或消失，只遗留硬实性肿 块。
影像学表现
X线： 本病不同阶段有不同表现，诊断必须于软组织肿 块内见到有骨结构。 初期，肿块内呈斑片状钙化及毛糙不整的网状致 密影。随骨化进展，呈条纹状或层状致密结构， 与肌束方向平行。 成熟的骨化灶可清楚显示骨小梁结构。有时病灶 边缘致密，中央部较淡，呈蛋壳样改变。邻近骨 骼有时可见骨膜增生。 骨化肿块与邻近骨皮质或骨膜之间有透亮间隙。
影像学表现
X线：边缘规整、清楚的低密度区，多呈圆或卵圆形，随肌 肉收缩其形态可发生改变。大小不等，肿瘤越大，透光度相 对越强(图5—19-5)。呈浸润性生长者，其边缘多显示不清。 肿瘤内可发生不规则钙化。 CT：肿瘤呈一个或多个边缘光整的极低密度区，多呈分叶状。 周围组织受压。CT值-120～－80HU，密度均匀，有包膜， 内部可有分隔。增强扫描无强化。 MRI：脂肪瘤MRI信号具有特征性，呈短T1中长T2信号，在 所有序列中均与皮下脂肪组织信号相同，边缘清楚，信号强 度均匀，部分有低信号分隔。 USG：肿瘤呈椭圆形或扁平形，长径大于横径，长轴与皮肤 平行，与正常脂肪回声相等。皮下脂肪瘤的边界不清。发生 于深部者回声强于周围肌肉，有明显边界。 诊断与鉴别诊断 脂肪瘤影像学表现有其特殊性，一般无须与其他病变鉴别。
临床与病理
1．病理 病因不明，可能与外伤有关。
基本病变为未分化间叶细胞增生及基质变性。初期为局部 组织变性、坏死，肌纤维断裂及原始间叶细胞增生，呈界 限不清之肿块，质地柔软，无骨质形成。随病变进展，界 限变清楚，肿块呈圆或卵圆形，最大径可达lOcm，多数 为3-7cm，质地硬韧，切面灰白，有砂砾感。病灶中央部 柔软，偶有囊变及陈旧性出血。
影像学表现
X线： 平片对软组织肿块边界显示不清，一般只能显示 弥漫性或局限性软组织肿胀及高密度的钙化影， 细小钙化显示不清。
CT： 局限性软组织密度肿块，边界清或不清。其内大 小、形态不一的钙化呈高密度影，边界清楚。
MRI： 软组织肿块一般呈长T1长T2或等T1等T2信号， 其内的钙化呈长T1短T2信号，有时与肿块内的血 管流空信号不易区别，需与平片或CT对照观察。
2．骨外软骨肉瘤 多有较大软组织肿块，与正常 软组织间界限模糊。钙化多集中于肿瘤中心区， 多呈斑点、片状高密度影，外围钙化淡而分散。
3．皮质旁骨肉瘤 好发于胭窝处，与附着骨间可 有透亮间隙，但不完全分开。肿瘤有环绕骨干生 长的倾向，瘤骨呈分层状或发髻样高密度影，无 正常骨结构。
(二)进行性骨化性肌炎
影像学表现
X线： 病变多见于大关节周围软组织内，可多部位 或广泛发病。
钙化多呈结节状，常融合成巨大菜花状，其 间以透明带分隔，密度不均匀，边缘锐利。
邻近骨多无改变，不侵犯关节。
CT：呈分叶状、大小不等的高密度影，其间有 低密度间隔，边缘清楚
诊断与鉴别诊断
1．慢性肾病、尿毒症及继发性甲旁亢引起的软组 织钙化 发病年龄较大，多伴有内脏，如肾、肺、 心及胃等的多发钙化灶，同时常伴有肾性骨营养 不良表现，如佝偻病、骨软化、纤维囊性骨炎等 2．维生素D中毒 有长期大量服用维生素D历史， 关节周围钙化，常合并肾、四肢动脉壁的广泛性 钙化。停用维生素D后，关节周围钙盐沉着可部 分或完全吸收
第十八节 软组织病变
软组织来源于中胚层，组织结构多样，病变复杂。 软组织结构间密度差异较小，普通X线检查难以完整显示 病变，而CT、MRI对软组织病变的显示有明确优势。 一、软组织钙化与骨化 (一)局限性骨化性肌炎 骨化性肌炎(myositis ossificans)是指发生于肌肉或其他 软组织内的异位骨化性疾病 根据其发病机制可分为局限性骨化性肌炎(localized myositis ossificans)和进行性骨化性肌炎(progressive myositis ossificans)。 前者根据有无外伤史，可分为外伤性和非外伤性骨化性肌 炎，其中以外伤性者较常见，约占60％—75％。
MRI：
目前本病MRI应用不多，但可用于确定软组织异常的范围， 除外邻近骨皮质和骨髓的异常。MRI表现与病变时期及组 织学变化有关，软组织异常以T2WI显示清楚，呈弥漫性 长T2信号，钙化或骨化部分则呈长Tl短T2信号。邻近骨 皮质及骨髓无异常改变。
诊断与鉴别诊断
1．骨外骨肉瘤 斑片状瘤骨多位于肿瘤中央区， 外周较淡或无瘤骨，局部伴软组织肿块并逐渐增 大。
影像学表现
X线：积气可位于皮下或肌束间，呈不规则泡 形或条、带状透亮影，有时可衬托出肌束的轮 廓，局部组织可肿胀增厚。
CT：显示软组织内积气较X线平片敏感，表现 为软组织内的极低密度影，CT值小于-150HU， 边界清楚。
MRI：积气在TiWI及T2WI上均表现为低信号区， 但有时与钙化不易区别，需与X线平片或CT对 照观察。
镜下具特征性分带现象：中央带为不成熟、富血管、增生 活跃的纤维组织；中间带为类骨组织，形成不规则相互吻 合的小梁，其间杂有成纤维细胞和骨母细胞；外围带为成 熟的骨组织。
2．临床表现
好发于青年男性，多位于易受外伤处，如 股四头肌、股内收肌及上臂肌肉内，但不 限于肌肉。
外伤后早期局部明显肿胀、疼痛，可扪及 软性包块，邻近关节活动受限。
二、软组织炎症
(一)软组织水肿 引起软组织水肿的原因较多，可因炎
症、外伤、血液外溢及淋巴液淤滞等造成。 临床与病理
1．病理 主要为炎症、外伤或淋巴液淤滞 造成的软组织充血、水肿。 2．临床表现 弥漫性或局限性软组织肿胀， 伴有皮温升高、压痛等。
影像学表现
X线：软组织弥漫性肿胀，肌肉及肌间隙脂肪线 模糊或消失，皮下组织与肌肉间界限模糊不清， 皮下脂肪增厚、密度增高。 CT：显示上述改变较X线平片更清楚、直观。 皮下脂肪层密度增高，肌肉厚度增加，密度减 低，肌间脂肪变薄、移位。 MRI：水肿区软组织含水量明显增多，MRI多表 现为长T1长T2信号，边界不清。肌肉间、皮下 脂肪与肌肉间界限模糊或消失，软组织体积增 大。 USG：软组织弥漫性增厚，层次结构不清晰， 回声减低，但无明显边界。
(三)肿瘤样钙盐沉着症
肿瘤样钙盐沉着症(tumoralcal cinosis)病因不明， 由于多发生于大关节周围，曾认为其来源于滑囊，但缺乏 组织学证据。 临床与病理 1．病理 病变呈硬实肿块，无包膜，大小多为5～15cm。 其内见纤维组织分隔的多个囊肿，内含白垩状或黄白色糊 状钙化物质(碳酸钙及磷酸钙混合物)。活动期病灶中央为 无定形或颗粒状钙化物质，周围为巨噬细胞及慢性炎症细 胞；非活动期，钙化物质周围为致密结缔组织所包绕。 2．临床表现 多发于20岁以下，女性多于男性。主要表 现为髋、肩、肘等大关节附近的大块硬实性肿块，约2／3 呈多发或对称性，疼痛不明显，生长较快。少数有溃疡及 瘘管，并有白垩状内容物排出。
CT：钙化或骨化沿肌束、肌腱或韧带方向走行，断面上钙化 由中央部开始逐渐向外扩展。最终，全部肌肉或肌群呈板 层样骨结构，与局限性骨化性肌炎钙化方式不同。
MRI：目前应用不多，钙化和骨化部均呈长Tl短T2信号。
诊断与鉴别诊断
局限性骨化性肌炎： 常有外伤史 局灶性发病posarcoma)少见，多发生于深部软组织， 最常见于大腿及腹膜后。
临床与病理
1．病理 肿瘤多为原发，很少从脂肪瘤恶变而来。肿瘤呈 结节或分叶状，有假包膜，切面呈鱼肉状，可见出血及坏 死灶。瘤细胞多样，包括粘液样细胞、异形性脂肪母细胞、 梭形细胞、圆形细胞、多核瘤巨细胞及分化成熟的脂肪细 胞。按肿瘤所含主要细胞成分不同，可分为粘液型(最常 见)、圆细胞型(恶性程度最高)、分化良好型、多形性型及 混合型。
本病又称进行性骨化性纤维结构不良(fibrodysplasia ossificans progressive)，是一种少见的慢性进行性致死 性疾病，属先天性遗传病。病因不明，可能为中胚层发生 或发育异常。 临床与病理 1．病理 主要特点为自幼儿期即出现横纹肌纤维间、肌腱、 腱鞘和筋膜等的进行性骨化。早期为肌肉及皮下组织的结 节状肿胀(水肿及成纤维细胞增生)，后期有胶原纤维增生， 形成纤维性结节，随后发生钙盐沉着及骨化。镜下可见排 列紊乱的骨小梁，其间为致密的胶原纤维。无炎症。 2．临床表现 10岁以下儿童多见，约10％有家族史，病变 为进行性。病程中缓解与进展交替出现。病变多始于上背 部肌肉，逐渐蔓延到上肢、脊柱旁及下肢等，致受累部位 关节活动受限。常伴有先天性指(趾)畸形(短小、缺如等)。 本病预后不良，多在发病后10-15年内死于呼吸肌麻痹或继 发感染。
USG：气体表现为强回声，后方伴彗星尾状多 重反射，其后方结构被掩盖而显示不清。
(三)软组织脓肿
临床与病理 软组织脓肿感染途径包括细菌经创 口直接侵入、血行性播散及邻近感 染灶的扩散等 常合并骨髓炎 临床有局限性红、肿、热、痛，疼 痛呈搏动性。
影像学诊断
X线：可表现正常或无特异性，常见有软组织肿胀，脂肪 层模糊，关节间隙增宽及肿胀的软组织内出现气泡或气液 平。 CT：比平片敏感而清晰，局部肿胀的软组织内有圆形或类 圆形肿块，可呈分叶状，边界较清，中央坏死、液化区呈 水样密度，有时可见气体影或气液平面。增强扫描坏死灶 周围可出现环状强化，代表肉芽组织形成的脓肿壁。 MRI：脓肿呈圆或类圆形，可有分叶。中央液化、坏死区 多呈长T1长T2信号，但有时也可呈低信号，与含有丰富的 坏死组织及细胞碎屑有关。周边常可见一低信号环，边界 光整，厚薄均匀，为脓肿壁纤维化。周围常伴有局限性水 肿区，呈长T1长T2信号。脓肿内气泡呈低信号区，有时与 钙化不易区别，需平片或CT对照观察。 USG：脓肿呈椭圆形、圆形或不规则形，多数边界不清晰。