综合治疗的内容
血友病的综合治疗是血友病的最佳治疗，不仅包括血友病
的替代治疗(专业医生的治疗和家庭治疗)、药物治疗，还包括出血的预防、止血后的功能恢复锻炼、如何解决所遇到的诸如学习和就业等的一些特殊的社会问题。
4．1替代治疗仍然是目前血友病最有效的止血措施。
4．1．1血友病A的替代治疗
(1)血浆冷沉淀：冷沉淀是从献血者全血分离的FFP制
备的，未经病毒灭活及FV!含量不稳定已被发达国家弃用，但仍为我国等发展中国家的部分患者使用，适用于无浓缩物条件的轻、中型血友病A患者。
(2)新鲜冰冻血浆：适合无浓缩条件时轻、中型血友病A
的治疗。
重型血友病A患者、大出血患者或手术患者不能单纯应用新鲜冰冻治疗出血。
(3)中纯度凝血因子FW浓缩制剂：适用于中型或重型血
友病A患者。
该制品的优点是经过病毒灭活，纯度高，便于存放。
(4)高纯度凝血因子FVl浓缩制剂：适用于重型血友病A。
该制剂的优点是改进溶解性，降低纤维蛋白原的同种凝集素，对患者很少有免疫作用，输血后病毒感染率大大降低。
(5)重组凝血因子Ⅷ浓缩制剂：该制品不受病毒污染，避
免了血液制品相关疾病(如HIV感染、输血后肝炎等)的发生，
安全性高，无明显毒副作用。
国外研究显示，采用rFⅧ进行预防性治疗，可以预防严重血友病A患儿关节损伤，降低其关节和其他部位出血发生一o。
4．1．2血友病B的替代治疗
(1)血浆：一般不适用于血友病B，仅用于无浓缩物时。
(2)凝血酶原复合物浓缩剂(PCC)：是目前国内血友病B
万方数据·90·
替代治疗的主要制品，但PCC治疗血友病并不十分理想，因其含有多种其他凝血闪子，有增加发生血栓栓塞的危险。
(3)高纯度FⅨ制剂：国外目前广泛使用。
许多研究证实，
高纯度FⅨ制刺疗效高，无病毒、血栓危险，无抑制物的血友病B患者，应首选纯化的FIX制品。
4．2药物辅助治疗
4．2．1 l-去氨基-8·D-精氨酸加压素(DDA VP) 是治疗轻型
血友病A出血的首选药物，町避免替代治疗所致相关疾病的
发生(如肝炎、HIV或抑制物产生)，但对血友病B无效。
常见的副作用可引起水潴留、低钠血症‘10,11]。
4．2．2抗纤溶药物临床上常用的抗纤溶药物有氨基乙酸和
氨甲环酸等。
此类药物对口腔、舌、扁桃体、咽喉部的出血及拔牙引起的出血有效，但对关节腔、深部肌肉和内脏出血疗效较差，血尿，肾功能不全出现时禁用。
4．2．3肾上腺皮质激素对减少出血，加速血肿吸收，减轻关
节肌肉出血所引起的局部炎症反应有一定效果，但疗程不宜长。
一般多用于关节腔、咽喉部、深部肌肉、腹腔及其他部位出血而形成血肿者；或多次反复应用凝血因子Ⅷ制剂而产生抗体者；拔牙等手术前后者。
4．2．4止痛药物根据病情选用对乙酰氨基酚和(弱、强)阿
片类药物。
禁用阿司匹林、非甾类、吲哚美辛(商品名：消炎痛)等。
4．3物理治疗急性关节出血时除输注一定剂量的凝血因子
外，还需要遵循RICE原则：患肢休息制动；冰敷减轻疼痛及减少出血；根据受累关节不同给予压力绷带、夹板或枕头等局部压迫及抬高患肢¨…。
物理治疗运用运动疗法和物理因子治疗疾病、改善功能，
对改善和恢复血友病关节、肌肉、肢体功能失常有重要作用。
国外报道物理因子在促进血肿吸收、消除炎症水肿缓解疼痛等方面有肯定疗效¨“。
4．4滑膜切除术关节出血是血友病患者肌肉骨骼系统最常
见和特征性的临床表现，如果对急性出血性关节炎治疗无效，继续进展为慢性滑膜炎，则需行滑膜切除术。
滑膜切除术包括外科手术滑膜切除或非手术滑膜切除
(化学性或放射性核素滑膜切除)。
外科滑膜切除术目前已经
很少应用，放射性核素滑膜切除术是目前治疗慢性滑膜炎最有效、便捷、花费少、损伤小的治疗方法。
放射性核素滑膜切除术
的适应证为：经3—6月积极保守治疗(凝血因子替代治疗和
物理康复治疗)效果不佳，仍反复关节出血(月内至少>3次)
者，关节功能尚好且影象学无明显关节破坏表现者n0’11。
41。
Silva等¨副报道了130例次放射滑膜切除术的疗效，结果出血发生率降低75％～100％，平均初发病例为80％，复发病例为62％。
4．5血友病抑制物的治疗FⅧ／FⅨ抑制物的产生是血友病
替代治疗过程中的一个严重并发症。
产生了抑制物的患者临
床出血症状可突然加重，或出血对以往常规替代治疗无效。
10％一15％的血友病A患者及l％一3％血友病B患者可产生
FⅧ／FⅨ抑制物。
治疗包括：①临床无出血或有轻度出血的低滴度抑制物(抑制物滴度<5 BU／nd)患者，可不应用凝血因子
制品，有条件时可用1-去氨基．8．D．精氨酸加压素(DDA VP)治
疗；f日．需应用免疫抑制剂以阻止抑制物的产生或加重，并进行
临床观察和实验监测。
②临床有明显活动性出血、伴高滴度
抑制物(抑制物滴度≥5 BU／m1)的患者，需用凝血因子制品止血，并用免疫抑制剂以阻止抑制物的产生或加重。
③对抑制
物呈高滴度或高反应性者，在rhFⅧ和PCC治疗无效时，可考
虑使用rhFVXa制品。
免疫耐受治疗消除抑制物：大剂量使用
凝血因子25—200 u／kg，每天或隔日，连续数月或数年，消除
F
Ⅷ／FⅨ抑制物。
并可使用免疫抑制治疗，如肾上腺皮质激素、环磷酰胺、6一巯基嘌呤、大剂量静脉丙种球蛋白(IVIG)、环孢素A(CsA)。
国外研究表明，利妥昔单抗(商品名：美罗华)单
药治疗合并有高反应性抑制物的血友病患者是一个安全有效
地选择‘1引。
4．6健康知识教育Mammen‘17]认为在发展中国家，血友病健康教育应是医疗服务的首要任务，尤其是针对重型血友病患者及其家庭，如对疾病相关知识有充分了解，其死亡率及致残率均会显著下降，能够有效帮助患者避免残疾，鼓励其参与社会活动和生活自理。
患者在被诊断为血友病时，专业护士应对患者进行宣教，包括血友病的概念，血友病是怎样遗传来的，血友病出血时的症状、治疗方法、家庭治疗，血友病最重要的注意事项及合适的体育活动等。
尤其要强调增强肌肉及关节的体
育锻炼的重要性，也要强调对所有血液制品安全性的认识，还要传播有关肝炎的知识。
给予患者全面的健康指导，教会患者如何自我照顾，自我救助。
帮助患者消除恐惧悲观心理，积极配合医生治疗。
4．7家庭治疗家庭治疗可以使患者得到最便捷最及时的治
疗，因此已成为早期治疗的首选。
凝血因子浓缩物和其它安全的冷藏药品可以储藏在家用电冰箱内，需要时可以方便地配置使用。
家庭治疗必须是在充分的教导和预备性的教学之后才
能进行，而且要在综合防治中心的密切指导下施行。
可以制定资格证计划，观摩时进行技术指导。
鼓励，支持和监管是家庭治疗成功与否的重要因素。
必须进行周期性的再教育，技术再培训和资格证再认证的计划。
患者及其父母应当坚持纪录出
血情况，包括出血的日期和部位，使用药品的剂量和产品批号，以及任何的不良反应。
家庭护理对静脉通路良好的患儿，由受过充分培训的家长实施。
大一点的患儿可以在家庭的支持下
学会自己输液。
4．8预防治疗预防治疗指出血事件发生前，定期给以凝血
因子注射，维持体内凝血因子水平≥1％，最大可能减少出血，防止关节损伤累积。
预防治疗作用：①明显减少出血次数，尤其是威胁生命的出血事件。
②明显减缓关节损害程度与进
度。
③明显改善生活质量指数(QoL)，包括急诊次数、住院天数、影响上学或工作天数等显著减少。
患者可以更自由地参与近乎正常人的各方面活动，并获得正常人相同的生存期。
尽管需要费用巨大，但由于明显减少后期并发症的治疗费用和综合关怀的社会总费用，以及提高生活质量带来的益处，WFH和WHO均推荐预防治疗做为重型血友病患者的最佳治疗策略。
预防治疗分临时预防、短期预防和长期预防。
临时预防是估计可能出血事件前预防性单一剂量注射。
短期预防是一段时期
内(数周至数月)预防性注射凝血因子。
长期预防是西方国家
预防性治疗最常采用的方式，自患者被确诊为血友病起即开始
长期预防治疗，维持注射FⅡ，3次／周，从而减少出血次数，防
止关节损伤畸形，保持接近正常人的健康生活。
预防治疗的条件：①费用承担能力；②能够较方便进行静脉注射；③患者及家庭成员能较熟练实施家庭治疗与自我注射，基本懂得出血评估与治疗记录方法等。
风险：①<2岁患儿过早持续使用凝
血因子可能引致抗体发生率增加。
②减少出血，但仍然存在
致残的危险。
综合治疗使血友病患者尽可能地过正常的生活，提高其生
活质量，减少治疗费用，减轻家庭和社会负担，是治疗血友病最科学、最合理的治疗模式。