则提示内源性凝血途径异常。但ＡＰｒｒ延长不能鉴别血友病 Ａ和Ｂ，患者其他检测如ｆｌ｝Ｌ小板（ＰＬＴ）计数、出血时间（ＢＴ）、 凝血酶时间（１ＴＩ＇）、纤维蛋白原（Ｆｇ）含量等均正常。
存在凝血因子（ＦＶⅢ／Ｆ１Ｘ）存在凝血因子（ＦＶＩ／ＦＩＸ） 抑制物或狼疮抗凝物（ＬＡ） 抑制物
血友病Ａ的替代治疗
替代治疗是目前唯一可有效治疗血友病Ａ患者出血的
若结果呈阳性．冉用Ｂｅｔｈｅｓｄａ法或改良的Ｂｅｔｈｅｓｄａ法 （Ｎｉｊｍｅｇｅｎ法）测定。
５．基困分析
４．ｄ【Ｌ制品选择：首选应用重组人活化ＦⅧ（ｒｈＦⅧ）制品或 血浆源性ＦⅧ浓缩物（抗血友病球蛋白，ＡＨＧ）；在无上述制品 时，可用冷沉淀或新鲜冷冻血浆（ＦＦＰ）；患者有严重出血时，
可选用ｒｈＦＶｎａ制品（诺其）。
三、使用方法 由于Ｆｖｍ的代谢半减期为８—１２ ｈ。故血友病Ａ患者开
始时需每８～１２ ｈ输注１次。以后酌情延长间歇时间。直至出
止，ＦⅨ：Ｃ水平恢复至出ＪＩ『Ｌ前水平。ＦＩＸ制品加入注射用水 中，通过带有滤器的标准输血器静脉输注；或按制品说明书 推荐的方法使用。
血停止、ＦＶｍ：Ｃ水平恢复至出血前水平。ＦⅧ制品加入注射用 水中。通过带有滤器的标准输血器静脉输注；或按制品说明 书推荐的方法使用。
计算公式为：每次所需ＦⅧ制品的单位（Ｕ）＝患者体重 （ｋｇ）ｘ（目标Ｆｖｍ：Ｃ止血水平％一实测患者Ｆｖｍ：Ｃ水平％））（０．５。 举例：患者体重５０妇，目标ＦⅧ：Ｃ水平为５０％，实测 ＦⅧ：Ｃ水平为ｌ％，所需ＦⅧ制品的剂量（Ｕ）＝５０ｘ（５０—１）×
０．５＝５０ｘ４９ｘ０．５＝ｌ ２２５
Ｕ／次。
３．ＦＩＸ制品使用剂量：根据临床出血程度和ＦＩＸ：Ｃ实测 水平，决定使用ＦＩＸ制晶的剂量（见表４）。特殊部位出血者
ＦＩＸ：Ｃ水平为１％，所需ＦⅨ制品的剂量（Ｕ）＝５０ｘ（５０－１）×
１．０＝５０ｘ４９ｘ１．Ｏ＝２ ４５０
制是否完善；⑥患者的血容量；⑦所用制品的效价；⑧凝血
因子的半减期等。
２．按公式计算：在无Ｆｖｍ抑制物时．每公斤体重、每次输 注１单位（Ｕ）的ＦⅧ制品，可使患者循环ⅡＩＬ液巾ＦⅧ（ＦⅧ：Ｃ）
水平提高２％。
１．出血表现：出血是血友病患者的重要临床特征，以自 发性，轻微外伤后出血难止或创伤、手术后严重出血多见。 出血部位常见于负重的大关节（如膝、肘、踝、腕、髂、肩等） 和肌肉／软组织（腰方肌、上肢肌、下肢肌等）、内脏（如腹腔 内、腹膜后、泌尿、消化、呼吸道等）、皮肤、黏膜（如皮肤淤血、 鼻出血、口腔出血、牙龈出血等）。致命性出血有颅内出血、 神经系统出血、咽颈部出血和无准备的创伤、手术出血等。 ２．临床分型：根据患者出血的严重程度及其血浆凝血 因子Ⅷ（ＦＷ）活性（ＦＷ：Ｃ），凝血因子Ⅸ（ＦＩＸ）活性（ＦＩＸ：Ｃ）的 水平，国内将血友病Ａ／Ｂ分为４型（见表１）。
等；③小型手术，如拔牙、包皮环切术、大隐静脉剥离术、表
皮切割伤、轻度创伤、插管术和穿刺术等。手术过程巾必须 严格做好外科止血。
２．临床分型、抑制物、脏浆制品选择和实验检测与血友
２．ＦＩＸ抑制物：患者需行Ａｍｌ纠正试验（见图２）和
（或）检测ＦＩＸ抑制物，常用Ｎｉｊｍｅｇｅｎ法。ＦＩＸ抑制物滴度＜
５
ＢＵ／ｍＬ者为低滴度型。常无出血或有轻度出血；ＦＩＸ抑制
ＡＰｌｌｒ维持在５０～６０ ｓ（参考范围３ｌ～４３ ｓ）以下；ＦＶＥ抑制物
２２、Ｆ８ｅｉｖｓｌ３及性别基因位点等．基本可得出正确诊
断。对上述检测尚不能诊断者，可直接测序以明确。 （２）血友病Ｂ：遗传连锁分析检测ＦⅨ基因外的６个ＳＴＲ
万 方数据
・２３８・
Ｊ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ Ｃｏｎｃｅｐｔｓ Ｐｒａｃｔ ２００９，Ｖ０１．４，Ｎｏ．３
病。故诊断血友病加时，必须进行家系调查，约有２／３的患
万 方数据
内科理论与实践２００９年第４卷第３期
・２３７・
者有阳性家族史。典型的血友病加家系调查结果见图ｌ。
位点，包括ＤＸＳ８０９４、ＤＸＳｌ２１ｌ、ＤＸＳｌｌ９２、ＤＸＳｌ０２、ＤＸＳ８０１３、 ＤＸＳｌ２２７及性别基因位点。基本可确诊。对上述检测尚不能 诊断者。可直接测序以明确。 ＡＰＴＴ延长
Ｕ／次。
可将其ＦＩＸ：Ｃ水平提高至＞５０％。
表４血友病Ｂ患者出血使用血浆制品的剂量和疗程
３．Ｆｖｍ制品使用剂量：根据患者的出血程度和ＦⅧ：Ｃ实
测水平，确定使用Ｆｖｍ制品的剂量（见表３）。特殊部位出血
可将ＦⅧ水平提高至＞５０％。 表３血友病Ａ患者出血使用血浆制品的剂量和疗程
三、使用方法 由于ＦＩＸ的代谢半减期为１８—２４ ｈ．故血友病Ｂ患者开 始需每１２ ｈ输注１次。以后酌情延长间歇时间，直至出血停
物滴度Ｉ＞５ ＢＵ／ｍＬ者为高滴度型，常有出血或严重出血。
病Ａ，Ｂ的替代治疗：有抑制物的姐友病患者暂缓择期手术。
表１
血友病Ａ／Ｂ的临床分型
疗指南）（２００５） 附录２血友病Ａ抑制物的诊治 附录３含阿司匹林药物清单
血友病的规范化诊断
血友病ＭＢ的规范化诊断已建立了包括临床诊断、家 系调查、实验检测和基因分析等系列的技术平台。
二、家系调查 血友病ＭＢ是一组性联隐性遗传性出血病，其缺陷基因 位于Ｘ染色体上，由女性（母亲）携带，遗传给男性（儿子）发
中图分类号：Ｒ５５４．１
文献识别码：Ａ
文章编号：１６７３．６０８７（２００９１０１．０－０
目录
一、血友病患者的临床诊断
血友病的规范化诊断 血友病Ａ的替代治疗 血友病Ｂ的替代治疗 血友病围手术期的处理 血友病抑制物的诊治 放射性核素关节滑膜切除术 辅助治疗 预防治疗 康复／物理治疗 护理和教育 凝血因子制品简介 编写人员 附录ｌ 世界血友病联盟（ＷＦＨ）《血友病治
方法。 一、治疗原则
２．确诊试验：测定血浆ＦＶＥ：Ｃ，辅以ＦⅧ抗原（ＦⅧ：鲰）可
确诊血友病Ａ；测定血浆ＦＩＸ：Ｃ，辅以ＦⅨ抗原（ＦＩＸ：Ａｇ）可确
诊血友病Ｂ。若患者的ＦＶＩ：Ｃ／ＦＩＸ：Ｃ或ＦＶⅢ：Ａｇ／ＦＩＸ：Ａｇ同时
减低，提示ＦⅧ／ＦＩＸ蛋白质合成和分泌减少；若其ＦＶＩ：Ｃ／Ｆ Ⅸ：Ｃ减低而ＦⅧ：Ａｓ／ＦＩＸ：Ａｇ正常．则提示ＦⅧ，ＦＩＸ相应的分
滴度维持在＜５ ＢＵ，ｍＬ。 二、应用剂量
ＦⅨ抑制物滴度维持在＜５ ＢＵ／ｍＬ。
二、应用剂量
１．剂量确定冈素：同血友病Ａ的替代治疗。
１．剂量确定因素：①患者ＦⅧ：ｃ的摹础水平；②出血严
重程度；③出血部位；（多是否存在抑制物；⑤其他止、凝血机
２．按公式计算：在无ＦⅨ抑制物时，每公斤体重、每次输 注ｌ单位（Ｕ）的ＰＣＣ，可使患者循环血液中ＦＩＸ（ＦＩＸ：Ｃ）水平 提高ｌ％。 计算公式为：每次所需ＰＣＣ的单位（Ｕ）＝患者体重（ｋｇ）ｘ （目标ＦＩＸ：Ｃ止血水平％一实测患者ＦＩＸ：Ｃ水平％）×１．０。 举例：患者体重５０奴，目标ＦＩＸ：Ｃ水平为５０％，实测
疾病 血友病Ａ ｖＷＤ ＡＨ ＢＴ Ｎ ＰＦＡ．１００ Ｎ
苦越小．凝血因子制品所需剂量越少，康复越快，花费越低。 因此．应积极鼓励开展家庭治疗和自我注射，以赢得宝贵的
治疗时间。
２．临床分型：治疗前必须充分了解患者的临床分型
ＦⅧ：Ａｂ Ｔ／Ｎ
Ｎ
Ａ盯ｒ
Ｔ ｔ，Ｎ １
Ｆ、哪：Ａ Ｎ
Ｎ：正常；ｔ：延长；ｌ：降低；ｖＷＦ：Ａ：ｖＷＦ活性；ＦⅧ：Ａｂ：ＦⅧ抗体； ＰＦＡ．１００：ＰＬＴ功能分析仪膜孔闭合时间；ｖＷＦ：ｖＷＤ囚子
４．ＦＶ￥／ＦＩＸ抑制物检测：临床上有反复应用血制晶病史 且对血制品治疗无效的血友病Ａ／Ｂ患者，需高度怀疑是否
出现ＦⅧ／ＦＩＸ抑制物。首选进行ＡＰＴＴ纠正试验（见图２），
（１）血发病Ａ：先测ＦⅧ内含子２２倒位和内含子ｌ倒 位，可检出近５０％的重型患者；遗传连锁分析检测ＦＶ！基因
内．外８个短串联重复序列（ＳＴＲ）位点。包括ＤＸＳｌ５、ＤＸＳ５２、
ＤＸＳ９９０１、葡萄糖—６．磷酸脱氢酶（Ｇ６ＰＤ）、ＤＸＳｌ０７３、ＤＸＳｌ １０８、
Ｆ８ｃｉｖｓ
５．实验检测：以ＡＰｌｌｒ、ＦⅧ：Ｃ和ＦⅧ抑制物测定作为凋 节剂量、观察疗效和判断预后的客观指标。一般情况下，需 将患者血浆ＦＶＩ：Ｃ水平维持在止血水平（２０％一３０％）以上；
・２３６・
・临床指南・ 血友病诊断 和治疗 的专家 共识
血友病（ｈｅｍｏｐｈｉｌｉａ）是一组性联隐性遗传的出血疾病，其临床上分为血友病Ａｆ凝血因子Ⅷ （ＦⅧ）缺陷症１和血友病Ｂ『凝血因子Ⅸ（ＦＩＸ）缺陷症１２型，分别由ＦⅧ和ＦＩＸ基因突变所致。在男性 人群中，血友病Ａ的发病率约为１／５ ０００，血友病Ｂ的发病率约为１／２５ ０００；所有血友病男性患者 中，血友病Ａ占８０％＂８５％，血友病Ｂ占１５％～２０％。而女性血友病患者极其罕见。 临床上，血友病以关节、肌肉、内脏和深部组织自发性或轻微外伤后出血难止为特征。该病患者 的心身健康终生受到疾病的摧残和折磨。其求学、就业、家庭、婚姻、经济来源和社会活动因病而受 到困扰和挫折。血友病患者属社会弱势群体，应受到家庭、社区、学校和单位等全社会的关爱和扶 持。作为医护人员，要“尽心、尽力、尽责任”地为患者及其家属排忧解难，应熟练掌握血友病的基础 知识和规范化诊治手段。以全心全意为患者服务。 本《共识》包括血友病的规范化诊断、替代治疗、围手术期处理、抑制物的诊治、辅助治疗、预防 治疗、康复／物理治疗、护理和教育及凝血因子制品简介等内容。着重从我国实际情况出发，适当参 考国外资料，在诺和诺德血友病基金会的大力资助下。在世界血友病联盟（ＷＦＨ）的热情指导下，由 国内部分血友病专家分工撰写、集体修订和反复定凿，最后达成共识。整理成册。仅供国内同行参考 使用。限于编者的水平和经验不足，文中难免有缺点或不妥之处。敬请读者在使用过程中提出宝贵 意见和建议，以便今后逐渐修改、充实和完善。着重声明，本《共识》不负法律责任。
７＂Ｃ。２
ｈ、后
三、实验检测
实验检测可为ＩＩＩＬ友病Ａ／Ｂ患者的诊断、鉴别诊断和替 代治疗提供客观依据，非常蘑要。